0110 ССЗВ, СЕПСИС, ВАЖКИЙ СЕПСИС І СЕПТИЧНИЙ ШОК

0110 ССЗВ, СЕПСИС, ВАЖКИЙ СЕПСИС І СЕПТИЧНИЙ ШОК

ВИЗНАЧЕННЯ

Нижченаведені визначення служать керівництвом по взаємозв'язку між ССЗВ (Синдром системної запальної відповіді), сепсисом, важким сепсисом і септичним шоком. Їх не слід використовувати для визначення присвоєння коду.

ССЗВ ССЗВ – це синдром системної запальної відповіді, що може виникнути як реакція на різноманітні важкі клінічні фактори – як інфекційні, так і неінфекційні, такі як панкреатит, ішемія, множинна травма, геморагічний шок, імуноопосередковане ушкодження органів та інфекція.
Сепсис Сепсис – це системна запальна відповідь організму на інфекцію (або синдром системної запальної відповіді на інфекцію). Це клінічний синдром, що характеризується ознаками і симптомами запалення.
Важкий сепсис Сепсис з дисфункцією органу або відмовою органу, яка не пояснюється іншими причинами.
Септичний шок Важкий сепсис з циркуляторним шоком з ознаками дисфункції органів або гіпоперфузії, несприйнятливий до провокаційної дози инфузійного розчину.

      (Міжнародна конференція з визначення сепсису, 2001)

КЛАСИФІКАЦІЯ

Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ)

Причини ССЗВ можна розділити на інфекційні та неінфекційні за походженням. Якщо за документацією ССЗВ неінфекційної етіології, призначайте:

  • спочатку код для етіології (панкреатит, травма і т. д)
  • потім слід вказати або R65.2 Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) неінфекційного походження без гострої функціональної недостатності органів або R65.3 Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) неінфекційного походження з гострою функціональною недостатністю органів в залежності від конкретного випадку.

Якщо за документацією ССЗВ має інфекційну етіологію, дотримуйтесь рекомендацій для класифікації сепсису, важкого сепсису і септичного шоку (див. нижче).

Посилання на зміни в МКХ-10-АМ/АКМІ/АСК дев'ятого видання – 2015 (версії v0.1) 77 наприклад, якщо спочатку ССЗВ було викликано неінфекційним станом, а під час госпіталізації на фоні неінфекційного стану розвинулася інфекція, що призвела до сепсису (наприклад, опіки, інфіковані опіки, а потім сепсис), виконуйте наведені вище рекомендації для класифікації ССЗВ у зв'язку з неінфекційною етіологією і використовуйте класифікаційні принципи для Сепсису, важкого сепсису та септичного шоку (див. нижче), щоб визначити код інфекції/сепсису.

Рисунок 1 – Блок-схема для присвоєння кодів МКХ-10-AM для задокументованого ССЗВ

 

Задокументовано Синдром системної запальної відповіді (ССЗВ)

Через інфекційну етіологію, таку як пневмонія, інфекція сечостатевих шляхів

Через неінфекційну етіологію, таку як панкреатит, опіки

Неінфекційний стан, не ускладнений сепсисом

Неінфекційний стан, ускладнений сепсисом

Див. рекомендації для класифікації Сепсису, важкого сепсису і септичного шоку

  • Призначте спочатку код для етіології
  • Потім R65.2 або R65.3
  • Призначте спочатку код для етіології
  • Потім R65.2 або R65.3
  • Потім відповідний код для сепсису

ПРИКЛАД 1

55-річний чоловік звернувся до лікарні з діагнозом «важкий гострий панкреатит» (алкогольний) із вказаним синдромом системної запальної відповіді та гострою недостатністю органів (нирок і легень).

Коди:

K85.2 Гострий панкреатит, спричинений алкоголем

R65.3 Синдром системної запальної відповіді [ССЗВ] неінфекційного походження з гострою недостатністю органів

F10.1 Розлади психіки та поведінки внаслідок вживання алкоголю, пов’язаного зі шкодою для здоров’я

N17.9 Гостра ниркова недостатність, неуточнена

J96.09 Гостра респіраторна недостатність, неуточненого типу

ПРИКЛАД 2

55-річний чоловік звернувся до лікарні з діагнозом «важкий гострий панкреатит» (алкогольний) із вказаним синдромом системної запальної відповіді та гострою недостатністю органів (нирок і легень). Стан пацієнта погіршився, і тонкоголкова аспірація підшлункової залози виявила панкреонекроз. Посів підтвердив діагноз сепсису внаслідок
Clostridium perfringeus.

Коди:

K85.2 Гострий панкреатит, спричинений алкоголем

A41.4 Септицемія, спричинена анаеробним збудником

R65.1 Синдром системної запальної відповіді [ССЗВ] інфекційного походження з гострою недостатністю органів

F10.1 Розлади психіки та поведінки внаслідок вживання алкоголю, пов’язаного зі шкодою для здоров’я

N17.9 Гостра ниркова недостатність, неуточнена

J96.09 Гостра респіраторна недостатність, неуточненого типу

30094-05 [977] Черезшкірна аспіраційна біопсія підшлункової залози

Сепсис

Якщо задокументовано сепсис, призначте:

  • Відповідний код для сепсису з Класу 1 Деякі інфекційні та паразитарні хвороби (A00-B99) АБО
  • Відповідний код з P36.- Бактеріальний сепсис новонародженого АБО Р37.52
    Інвазивний кандидоз новонароджених

Коли пацієнт має сепсис класифікований як:

O03–O07 Вагітність, що завершилась абортом

O08.0 Інфекція статевих шляхів та органів малого таза внаслідок аборту, позаматкової та молярної вагітності

O75.3 Інша інфекція під час пологової діяльності

O85 Післяпологовий сепсис

T80.2 Інфекції, викликані інфузією, трансфузією та терапевтичною ін’єкцією

Т81.4 Післяопераційна інфекція, не класифікована в інших рубриках

T82.6 Інфекція та запальна реакція, викликані протезом серцевого клапана

T82.7 Інфекція та запальна реакція, викликані іншими серцевими та судинними пристроями, імплантатами та трансплантатами

Т83.5 Інфекція та запальна реакція, викликані протезним пристроєм, імплантатам та трансплантатом у сечовій системі

Т83.5 Інфекція та запальна реакція, викликані протезним пристроєм, імплантатам та трансплантатом у статевому тракті

T84.5 Інфекція і запальна реакція внаслідок протеза внутрішнього суглоба

T84.6 Інфекція та запальна реакція, пов'язані з внутрішнім фіксуючим приладом (будь-якої локалізації)

T84.7 Інфекція та запальна реакція, спричинена іншими внутрішніми ортопедичними протезами, імплантатами та графтами

Т85.7 Інфекція та запальна реакція, пов'язані з іншими внутрішніми ортапедичними протезними пристроями імплантатами та трансплантатами

Необхідно призначити додатковий код з Класу 1 Деякі інфекційні та паразитарні хвороби (А00-В99), щоб вказати тип сепсису.

Коли документація містить невизначені діагностичні терміни, такі як 'сепсис грудної клітки' або 'жовчний сепсис', кодувальнику необхідно отримати уточнення від лікаря, щоб визначити, чи це випадок сепсису.

Сепсис необхідно задокументувати, перш ніж застосовувати вищевказані рекомендації. Виявлення наявності патогенних мікроорганізмів саме по собі не визначає діагноз сепсису, тому позитивну культуру крові не слід використовувати в якості причини для кодування сепсису. Точно так само негативна культура крові не виключає клінічного діагнозу сепсису.


ПРИКЛАД 3

Шестирічна дитина, що має бульбарний параліч і аспірацію в анамнезі, потрапила в відділення невідкладної допомоги із задишкою, тахікардією і гарячкою. Його перевели в палату з попереднім діагнозом пневмонія і ?сепсис. Йому проведено оксигенацію високим потоком, внутрішньовенну реанімацію, використано антибіотики та інші методи лікування. Призначено септичні дослідження, включаючи аналіз культур мокротиння/ крові, рентген грудної клітини і сироватковий лактат. Виписний епікриз: сепсис внаслідок пневмонії.

Коди: A41.9 Септицемія, неуточнена

J18.9 Пневмонія, неуточнена

Примітка: Послідовність кодів може варіюватися в залежності від конкретного випадку надання медичної допомоги. Вибір основного діагнозу повинен проводитися відповідно до АСК 0001 Основний діагноз.

ПРИКЛАД 4

Літню жінку госпіталізували для лікування з приводу інсульту (інфаркту головного мозку). Під час госпіталізації пацієнтка скаржилася на пекучий біль в/навколо місця введення крапельниці. При обстеженні виявлено явні ознаки почервоніння і набряку навколо місця введення крапельниці і внутрішньовенний катетер було видалено. На 8 добу у хворої розвинулася гарячка, озноб і її ліве передпліччя було помітно опухлим з гнійними виділеннями з старого місця внутрішньовенного введення крапельниці. Мазок з рани підтвердив коагулазо-негативну стафілококову інфекцію. Культури крові не показали зростання. Було поставлено діагноз вторинного сепсису після інфекції місця внутрішньовенного введення крапельниці і було розпочато антибіотикотерапію.

Коди:

I63.9 Інфаркт мозку, неуточнений

T82.75 Інфекція та запальна реакція, викликані катетером периферійних судин

B95.7 Інші стафілококи як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках

A41.9 Септицемія, неуточнена

Необхідно призначити відповідні коди зовнішніх причин і місця виникнення

Важкий сепсис

Кодування важкого сепсису вимагає мінімум двох кодів:

  • Спочатку призначте код для ідентифікації типу сепсису
  • Призначте додатковий код R65.1 Важкий сепсис для зазначення тяжкості сепсису

Важкий сепсис повинен бути задокументований до прізначення коду R65. 1 Важкий сепсис.

Не допускайте важкого сепсису при наявності документації про сепсис і гостру органну недостатність.

Додатковий код(и) для гострої органної недостатності слід призначати, якщо він/вони відповідають критерію (критеріям) для присвоєння коду, зазначеним в АСК 0002 Додаткові діагнози.

ПРИКЛАД 5

38-річного чоловіка з дихальною недостатністю госпіталізовано у відділення інтенсивної терапії та реанімації. Він повідомив про постійний кашель і задишку в стані спокою, а також про переміжні (інтермітуючі) озноби, рясне потовиділення і гарячку. Після госпіталізації у відділення інтенсивної терапії та реанімації, пацієнт мав глибоку гіпоксію, гіпотензію і потребував негайної інтубації, вентиляції і вазопресорної підтримки. У нього було діагностовано важкий сепсис внаслідок бронхопневмонії. Посіви крові були позитивними на пневмокок Streptococcus pneumoniae.. Рентген грудної клітки і газовий склад артеріальної крові підтвердили діагноз бронхопневмонія і гостру дихальну недостатність I типу (гіпоксичну).

Коди:

А40.3 Сепсис, викликаний Streptococcus pneumoniae

R65.1 Важкий сепсис

J96.00 Гостра респіраторна недостатність I типу

J13 Пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae

Примітка: Послідовність кодів може варіюватися в залежності від конкретного випадку надання медичної допомоги. Вибір основного діагнозу слід проводити відповідно до АСК 0001 Основний діагноз.

Септичний шок

Кодування септичного шоку вимагає мінімум двох кодів:

 Спочатку призначте код для ідентифікації типу сепсису
 Призначте додатковий код R57.2 Септичний шок для зазначення тяжкості сепсису

Документація септичного шоку вказує на наявність сепсису (тобто сепсис не потрібно документувати). Важкий сепсис притаманний септичному шоку, і тому важкий сепсис не потрібно кодувати, якщо призначено код R57.2


Друк