0102 ВІЛ/СНІД (ВІРУС ІМУНОДЕФІЦИТУ ЛЮДИНИ / СИНДРОМ НАБУТОГО ІМУНОДЕФІЦИТУ)
У даному стандарті посилання на рубрику B20-B24 не включають код B23.0 Гострий ВІЛ-інфекційний синдром.
Розвиток хвороби
ВІЛ-інфекція проходить низку стадій/етапів, для кожного з яких характерний певний рівень важкості та певні симптомами. Перебіг хвороби у ВІЛ-інфікованих осіб часто проходить за однаковим сценарієм (тобто спочатку в них виявляють антитіла до ВІЛ, а потім хвороба розвивається переходить на наступний рівень важкості). Однак нерідко буває, що ВІЛ- інфекція вперше діагностується, коли ускладнення або розвиток інфекції вже відбулися.
ПЕРЕДБАЧЕНІ ТАКІ КОДИ ДЛЯ ВІЛ:
Задокументований ВІЛ-статус обов’язково має кодуватися.
R75 Лабораторне виявлення вірусу імунодефіциту людини [ВІЛ] (тобто невизначені/неостаточні ознаки, виявлені серологічним тестом)
B23.0 Гострий ВІЛ-інфекційний синдром
Z21 Безсимптомне носійство вірусу імунодефіциту людини [ВІЛ] (тобто статус інфікованості, ВІЛ-позитивний неуточнений)
B20-B24 Хвороби, зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ)
Коди R75, Z21, B23.0 та блок B20-B24 взаємовиключні, вони не повинні наводитися разом в межах одного епізоду надання медичної допомоги.
Лабораторне виявлення ВІЛ - R75
Цей код слід присвоювати малій групі пацієнтів, для яких тести на антитіла до ВІЛ дали непевні результати. Така ситуація зазвичай виникає тоді, коли скринінговий тест на ВІЛ дає позитивний результат, але контрольний тест був або негативний, або невизначений. Ці люди або ВІЛ-інфіковані, або отримали хибно-позитивний результат тестування. Остаточне визначення досягається проведенням повторного тестування.
Оскільки R75 стосується пацієнтів з невизначеним ВІЛ-статусом, цей код не слід зазначати в якості основного діагнозу.
Гострий ВІЛ-інфекційний синдром - B23.0
У значної частини (40-60%) пацієнтів незабаром після інфікування розвивається гостре захворювання. Таке захворювання найчастіше має симптоми інфекційного мононуклеозу - пропасницю, біль у горлі, збільшення лімфовузлів, висипання та, іноді, ускладнення, в тому числі менінгіт. Діагноз «гострий ВІЛ-інфекційний синдром» (або «первинна ВІЛ-інфекція») зазвичай не встановлюється доти, доки в пацієнта не будуть вироблені антитіла до ВІЛ (тобто відбудеться сероконверсія). Однак виявлення ВІЛ за допомогою аналізів на наявність вірусу може дозволити встановити діагноз ще до вироблення антитіл. Це зазвичай відбувається протягом 3-6 тижнів після початку захворювання. Хоча діагноз гострого ВІЛ- інфекційного синдрому може вважатися ймовірним на момент виписки, на цьому етапі він зазвичай не підтверджується. Додаткові ознаки гострого ВІЛ-інфекційного синдрому під час госпіталізації включають позитивний результат аналізу на антиген p24. Ймовірність гострого ВІЛ-інфекційного синдрому має бути зафіксована в медичній карті. Негативний результат тесту на антитіла до ВІЛ під час госпіталізації не виключає діагнозу. Якщо задокументовано діагноз «гострий ВІЛ-інфекційний синдром» (підтверджений або підозрюваний), код B23.0 Гострий ВІЛ-інфекційний синдром зазначається як супутній діагноз, доповнюючи коди наявних симптомів (наприклад, збільшення лімфатичних вузлів, пропасниця) або ускладнення (наприклад, менінгіт). Пацієнт зрідка може потребувати повторної госпіталізації з гострим ВІЛ-інфекційним синдромом через ускладнення.
Основний діагноз (наприклад, менінгіт A87.8) кодується першим, при цьому гострий ВІЛ- інфекційний синдром (B23.0 Гострий ВІЛ-інфекційний синдром) фіксується як супутній діагноз.
Після повного подолання основного захворювання, майже всі пацієнти позбуваються симптомів на кілька років. Кодування подальших госпіталізацій визначається існуючими інструкціями. Код гострого ВІЛ-інфекційного синдрому (B23.0) не слід використовувати після одужання пацієнта від первинного захворювання. Якщо кодувальник не певен щодо правильності вибору наявних кодів ВІЛ (тобто R75 Лабораторне виявлення вірусу імунодефіциту людини [ВІЛ], Z21 Безсимптомне носійство вірусу імунодефіциту людини [ВІЛ] або B20-B22, B23.8 чи B24), слід звернутися за порадою до клініциста.
Безсимптомне носійство ВІЛ - Z21
Код Z21 Безсимптомне носійство вірусу імунодефіциту людини [ВІЛ] слід присвоювати пацієнтам, в яких тест на антитіла до ВІЛ дав позитивний результат, але яких госпіталізовано через стан, що його не можна пов’язати з інфекцією ВІЛ. Цей код не слід використовувати стосовно подальших госпіталізацій, коли в пацієнта вже з’являться маніфестації ВІЛ- інфекції.
Оскільки код Z21 стосується пацієнтів, що не мають симптомів та звернулися за допомогою через стан, не пов’язаний з ВІЛ, цей код не слід використовувати для позначення основного діагнозу.
Захворювання на ВІЛ - B20, B21, B22, B23.8, B24
Коди, що застосовуються до випадків ВІЛ:
B20 Хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), яка проявляється інфекційними та паразитарними хворобами
B21 Хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), яка супроводжується злоякісними пухлинами
B22 Хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), з проявами інших уточнених хвороб
B23.8 Хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), з проявами уточнених станів
B24 Хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), неуточнена
Якщо в пацієнта розвивається прояв, це вказує на розвиток асоційованої з ВІЛ хвороби (яка може бути чи не бути СНІД-індикаторним захворюванням). Госпіталізація такого пацієнта позначається кодом з рубрики B20-B24. Таким чином, кодувальники не можуть знову використовувати коди R75 або Z21.
Якщо пацієнт звертається до лікарні зі станом, не пов’язаним з ВІЛ-інфекцією, а документація містить неясні вказівки щодо поточного ВІЛ-статусу цього пацієнта, слід проконсультуватися з клініцистом, визначити відповідну стадію хвороби і застосувати потрібний код ВІЛ (Z21 або B20-B24), щоб позначити наявність інфекції. У таких випадках код ВІЛ - не основний діагноз.
ВІЛ-інфекція під час вагітності, пологів і в післяпологовому періоді
Якщо ВІЛ-інфекцію задокументовано під час вагітності, пологів або післяпологового періоду, призначити:
код ВІЛ
O98.7 Вірус імунодефіциту людини [ВІЛ] під час вагітності, пологів та післяпологового періоду
Однак якщо ВІЛ-інфекцію задокументовано під час вагітності, але вона не відповідає критеріям ускладнення вагітності, призначити ВІЛ-код і Z33 Стан вагітності, побічно.
Див. також АСК 1521 Стани і травми під час вагітності та АСК 1548 Пуерперальний / післяпологовий стан або ускладнення.
Визначення послідовності та вибір кодів
Рішення стосовно порядку кодів мають прийматися в контексті визначення основного діагнозу (АСК 0001 Основний діагноз).
Якщо основною причиною виникнення епізоду надання пацієнтові медичної допомоги був ВІЛ, слід використати відповідний код з рубрики B20-B24.
Якщо основною причиною виникнення епізоду надання пацієнтові медичної допомоги був прояв ВІЛ, в якості основного діагнозу слід указати код цього прояву.
Якщо в пацієнта спостерігається кілька проявів, які можна віднести до двох або більшої кількості категорій з рубрики B20-B24, для даного епізоду слід указати лише той код ВІЛ, що пов’язаний з основним діагнозом. Цей код ВІЛ слід розташувати одразу після коду основного діагнозу. Призначення більш ніж одного коду з блоку B20-B24 припустиме лише для тих лікарень, які можуть потребувати такого рівню деталізації, причому такі коди мають розташовуватися після коду прояву, з яким вони пов’язані.
ПРИКЛАД 1*
* В даному прикладі в оригиналі книги, скоріше за все, помилково наведено код кандидозу ротової порожнини замість коду гемолітичної анемії. – прим. пер.
Спричинена антиретровірусними препаратами гемолітична анемія з ВІЛ-позитивним статусом. Вибір і порядок розташування кодів:
Кандидоз ротової порожнини B37.0 Кандидозний стоматит
ВІЛ-захворювання B20 Хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), яка проявляється інфекційними та паразитарними хворобами
ПРИКЛАД 2
Хворий на СНІД пацієнт госпіталізований з саркомою Капоші шкіри (основний діагноз).
Супутні діагнози - виснаження та ЦМВ (цитомегаловірусний) ретиніт.
Вибір і порядок розташування кодів:
Саркома Капоші - C46.0 Саркома Капоші шкіри
Захворювання на ВІЛ - B21 Хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), яка супроводжується злоякісними пухлинами
ЦМВ ретиніт - H30.9 Хоріоретинальне запалення, неуточнене
- B25.8 Інші цитомегаловірусні хвороби
Виснаження - R64 Кахексія
ПРОЯВИ ТА ІНШІ ПОВ’ЯЗАНІ СТАНИ
Всі прояви інфекції ВІЛ повинні кодуватися. Якщо прояв задокументовано, але ВІЛ-статус нез’ясований, перед присвоюванням коду з рубрики B20-B24 необхідно проконсультуватися з клініцистом.
Саркома Капоші
ВООЗ Classification of Tumours (Lamovec & Knuutila 2002, p. 170) класифікує саркому Капоші як «місцево агресивну ендотеліальну пухлину, що зазвичай проявляється у вигляді уражень шкіри в формі множинних плям, бляшок та вузликів, але також може уражати слизову оболонку, лімфовузли та вісцеральні органи». В якості першопричини можна назвати етіологічний агент герпесвірус людини (HHV-8) (також відомий як герпесвірус саркоми Капоші). Незалежно від того, чи відома первинна локалізація хвороби, слід присвоювати код C46.- Саркома Капоші. Саркома Капоші також має кодуватися при кожному наступному епізоді надання медичної допомоги після першої постановки діагнозу.
Ускладнення або побічна дія антиретровірусної терапії
Антиретровірусна терапія може призвести до ускладнень - таких як анемія, невропатія, камені в сечовивідних шляхах. Зидовудин (AZT) - один з ліцензованих антиретровірусних препаратів.
ПРИКЛАД 3
Спричинена антиретровірусними препаратами гемолітична анемія з ВІЛ-позитивним статусом.
Коди:
Гемолітична анемія - D59.2 Медикаментозна неаутоімунна гемолітична анемія
Побічна дія антиретровірусного препарату - Y41.5 Противірусні лікарські засоби
ВІЛ-позитивний статус (безсимптомний) - Z21 Безсимптомне носійство вірусу імунодефіциту
людини [ВІЛ]
Відповідний код місця події (Y92.-) -
ПРИКЛАД 4
Спричинений антиретровірусними препаратами нирковий камінь, СНІД-позитивний статус.
Коди:
Медикаментозний нирковий камінь - N20.0 Камені нирки
Побічна дія антиретровірусного препарату - Y41.5 Противірусні лікарські засоби
СНІД - B20-B22, B23.8, B24
Відповідний код місця події (Y92.-)-
ХІМІОТЕРАПІЯ В АМБУЛАТОРНОМУ РЕЖИМІ
Хіміотерапія
У цілях кодування хіміотерапія означає надання будь-якої терапевтичної речовини (зазвичай препарату) за винятком крові та продуктів крові. У випадку госпіталізації для хіміотерапії проявів ВІЛ (наприклад, інфузії ганцикловіру для ЦМВ ретиніту) в якості основного діагнозу слід кодувати стан, що лікується. Крім того, необхідно зазначати відповідний код процедури з блоку [1920] Застосування фармакотерапії (див. також АСК 0044 Хіміотерапія). Код(и) супутнього діагнозу повинні відображати ВІЛ/СНІД-статус та прояви, що при цьому лікуються.
ПРИКЛАД 5
Особа зі СНІДом звертається до лікарняного закладу, щоби отримати багатопрепаратну в/в інфузію для лікування легеневого комплексу Mycobacterium avium (MAC) в амбулаторному режимі.
Коди:
Легеневий MAC - A31.0 Легенева мікобактеріальна інфекція
СНІД - B20 Хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), яка проявляється інфекційними та паразитарними хворобами
Багатопрепаратна в/в інфузія - 96199-09 [1920] Внутрішньовенне введення фармакологічного засобу, інший та
неуточнений фармакологічний засіб
Амбулаторна хіміотерапія саркоми Капоші
Якщо пацієнт з ВІЛ/СНІД госпіталізується для отримання хіміотерапії саркоми Капоші в амбулаторному режимі, код основного діагнозу - Z51.1 Курс фармакотерапії при новоутворенні, тому що лікувальна процедура спрямовується саме проти новоутворення, а не проти ВІЛ/СНІДу.
Профілактична хіміотерапія
Профілактичні інтервенції виконуються для:
недопущення зараження певною інфекцією (основна ціль), або
подальшого контролю вилікуваної раніше опортуністичної інфекції (другорядна ціль)
Первинна хіміопрофілактика
для ВІЛ-інфекції має отримати код основного діагнозу Z29.2 Іншиі види профілактичної фармакотерапії, якщо пацієнта госпіталізують та виписують в один і той же день. Прояв ВІЛ-інфекції може бути кодований лише за наявності. Код ВІЛ-статусу слід навести як супутній діагноз.
ПРИКЛАД 6
ВІЛ-інфікований пацієнт без симптомів звертається для отримання антиретровірусної терапії в амбулаторному режимі.
Коди:
Інфузія хіміотерапевтичних препаратів - Z29.2 Інші види профілактичної фармакотерапії
ВІЛ-позитивний (без симптомів) - Z21 Безсимптомне носійство вірусу імунодефіциту людини [ВІЛ]
Антиретровірусна терапія - 96199-02 [1920] Внутрішньовенне введення фармакологічного засобу, протиінфекційний
засіб
Вторинна хіміопрофілактика(для цілей клінічної класифікації) має кодуватися згідно із вказівками, наведеними в розділі АСК 0102 ВІЛ/СНІД/Хіміотерапія в амбулаторному режимі/Хіміотерапія.
ПРИКЛАД 8
Особа зі СНІДом звернулася для отримання в/в інфузії ганцикловіру в рамках підтримуючої терапії цитомегаловірусного ретиніту в амбулаторному режимі.
Коди:
ЦМВ ретиніт - H30.9 Хоріоретинальне запалення, неуточнене
-B25.8 Інші цитомегаловірусні хвороби
СНІД - B20 Хвороба, зумовлена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), яка проявляється інфекційними та паразитарними хворобами
В/в інфузія ганцикловіру - 96199-02 [1920] Внутрішньовенне введення фармакологічного засобу, протиінфекційний
засіб