0936 КАРДІОСТИМУЛЯТОРИ ТА ІМПЛАНТОВАНІ ДЕФІБРИЛЯТОРИ
ВИЗНАЧЕННЯ
Провідна система серця
У нормальному серці кожен удар або скорочення ініціюються електричним імпульсом, що виходить з синусового вузла і йде через провідну систему серця. Імпульс із синусового 154 вузла розповсюджується через передсердя, змушуючи їх скорочуватися й перекачувати кров до розташованого нижче шлуночка. Після цього імпульс проходить через атріовентрикулярний (АВ) вузол (точка контакту між передсердями й шлуночками) у шлуночки, змушуючи їх скорочуватися й перекачувати кров до легень з правого шлуночка та до решти організму - з лівого.
Аномалії в провідній системі (наприклад, атріовентрикулярна блокада) або хвороба синусового вузла (відома як синдром слабкості синусового вузла) призводять до нерегулярного або занадто повільного серцебиття, що означає зменшення викиду серця. Інші види аритмії з підвищеним пульсом також призводять до погіршення викиду, оскільки шлуночки нездатні заповнитися повністю до скорочення. Кардіостимулятори штучно стимулюють роботу серця, коригуючи порушення ритму. Імплантовані кардіодефібрилятори подають електричний імпульс на серце в разі тахіаритмії (підвищеної частоти серцевих скорочень).
Функції кардіостимулятора
Кардіостимулятор виконує дві основні функції: сенсорну й стимулюючу. Сучасні кардіостимулятори здатні здійснювати моніторинг провідної системи серця й подавати електричний імпульс лише у випадку відмови цієї системи. Таким чином, якщо серцебиття у нормі, кардіостимулятор на запускається. Але якщо система встановить, що нормальний удар серця не відбувся, кардіостимулятор активується й стимулює серце, змушуючи його зробити нормальне скорочення.
Функції імплантованого кардіодефібрилятора (ІКД)
Для позначення імплантованих кардіодефібриляторів використовується ціла низка синонімічних термінів: автоматичний дефібрилятор, автоматичний імплантований кардіодефібрилятор (АІКД) та імплантований кардіовертер. Імплантовані кардіодефібрилятори використовуються для подачі електричного імпульсу на серце в разі тахіаритмії (швидкого серцебиття, такого як ШТ (шлуночкова тахікардія) або ФШ (фібриляція шлуночків). ІКД реагує на швидке серцебиття кардіоверсією (слабкими електричними імпульсами) або дефібриляцією (сильними електричними імпульсами). Більшість сучасних ІКД можна запрограмувати також на регуляцію ритму серця - запобігання тахікардії (для швидкого, але ритмічного биття, тобто не ШТ або ФШ) або брадисистолічну стимуляцію (як традиційний кардіостимулятор). Можна також вибрати таку низьку швидкість ритму (нижче за власне серцебиття пацієнта), що стимулятор ніколи не буде вмикатися.
Постійний кардіостимулятор та імплантовані кардіодефібриляторні системи
Постійний кардіостимулятор або імплантований кардіодефібрилятор - це система, що складається з двох частин - генератора імпульсів (кардіостимулятора чи дефібрилятора) та електродів (від одного до трьох).
Генератор імпульсів (кардіостимулятор чи дефібрилятор) - генератор імпульсів складається з батареї, електронних схеми та роз’єму, імплантованого в підшкірну «кишеню», яка створюється в підключичному або внутрішньочерепному просторі.
Електрод/вивід - виводи являють собою ізольовані проводи, по яких імпульс від кардіостимулятора або дефібрилятора доходить до серця, а сигнал від серця поступає до кардіостимулятора або дефібрилятора. Частиною виводу є електрод (або електроди), а оскільки роз’єднати їх неможливо, вивід називають електродом. Електроди 155 кардіостимулятора можуть вводитися або трансвенно (через зовнішню яремну, підключичну або головну вену) всередину серця, або епікардіально (шляхом стернотомії, торакотомії або підгрудинного введення) на зовнішню поверхню серця. Електроди можуть виступати в якості сенсорів, водіїв ритму та джерела електричних розрядів.
Порядок введення електрода в праве передсердя, ліве передсердя або правий шлуночок аналогічна, хоча використовуються електроди різної довжини й форми. Процедура триває приблизно півгодини-годину, якщо вводиться один електрод, та щонайменше годину, якщо два. Введення електрода в лівий шлуночок є технічно складнішим. Воно передбачає введення вивода й електрода в серцеву вену, використання контрасту, необхідність знайти відгалуження та здатність провести вивід всередину вени. Використовується різне обладнання, а тривати така процедура може до кількох годин.
Існує три типи постійних кардіостимуляторів та імплантованих кардіодефібриляторних систем: однокамерні, двокамерні та трьохкамерні. Йдеться про здатність системи здійснювати ведення ритму, реєстрацію активності та дефібриляцію в одній, двох або трьох камерах серця.
Однокамерний кардіостимулятор використовує один електрод, уведений до правого або лівого передсердя, або ж до правого шлуночка. Така система здатна вести ритм та/або реєструвати активність лише у передсерді або шлуночку.
Двокамерний кардіостимулятор використовує електроди, введені до одного з передсердь (зазвичай правого) та правого шлуночка. Така система здатна вести ритм та/або реєструвати активність і в передсерді, і в правому шлуночку. На даний момент двокамерні пристрої застосовуються частіше за однокамерні. Вони дозволяють синхронізувати стимуляцію передсердя й правого шлуночка, збільшуючи таким чином викид серця. Вентрикулярні двокамерні пристрої (ВДП) використовують один вивід, що містить електроди для реєстрації активності передсердя на додачу до електродів для реєстрації активності й стимуляції шлуночка.
Трьохкамерний кардіостимулятор використовує електроди, введені до трьох камер серця.
Бівентрикулярний кардіостимулятор - це трьохкамерний пристрій, що використовує електроди, введені до правого передсердя та правого й лівого шлуночків. Бівентрикулярні кардіостимулятори дозволяють синхронізувати стимуляцію передсердя й обох шлуночків (це також називається серцевою ресинхронізуючою терапією або СРТ). Це забезпечує повніше заповнення лівого шлуночка й зменшення протитоку крові до правого передсердя, збільшуючи таким чином подачу насиченої киснем крові в організм. Бівентрикулярні кардіостимулятори також можуть бути обладнані функцією дефібрилятора для боротьби з аритмією.
Однокамерний дефібрилятор використовує один електрод, уведений до правого шлуночка. Така система здатна здійснювати ведення ритму, реєстрацію активності й дефібриляцію в правому шлуночку.
Двокамерний дефібрилятор використовує електрод, уведений до правого шлуночка, що здатний здійснювати ведення ритму, реєстрацію активності й дефібриляцію в правому шлуночку. Ще один електрод для реєстрації активності й ведення ритму вводиться, зазвичай, до правого передсердя.
Трьохкамерний дефібрилятор використовує електрод, уведений до правого шлуночка, що здатний здійснювати ведення ритму, реєстрацію активності й дефібриляцію в правому шлуночку. Додаткові електроди для реєстрації активності й ведення ритму вводяться до правого передсердя й лівого шлуночка.
Клінічна класифікація постійних кардіостимуляторів
Міжнародна п’ятисимвольна Класифікація кардіостимуляторів (NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code) описує функції кардіостимулятора; наприклад, кардіостимулятор двокамерний, з частотною адаптацією (DDDR – двохкамерна передсердно-шлуночкова біокерована стимуляція з частотною адаптацією) виконує стимуляцію в передсердній та вентрикулярній камерах (дві камери), реєструє активність в передсердній та вентрикулярній камерах (дві камери), може виконувати блокування й запуск у відповідь на реєстровану активність, і при цьому є адаптивним:
| Позиція |
I |
II |
III |
IV |
V |
| Категорія |
Камери, що стимулюються |
Камери, де реєструється активність |
Реакція на активність |
Регулювання частоти |
Стимуляція кількох зон |
|
O = Немає A = Передсердя V = Шлуночок D = Дві (A + V) |
O = Немає A = Передсердя V = Шлуночок D = Дві (A + V) |
O = Немає T = Запуск I = Блокування D = Дві (T + I) |
O = Немає R = Частота
|
O = Немає A = Передсердя V = Шлуночок |
|
| Позначка виробника |
S = Одна (A або V) |
S = Одна (A або V) |
(Bernstein et al. 2002)
Примітка: Стимуляція кількох зон означає, що має місце стимуляція принаймні двох зон в кожній камері серця. Ця деталь не відображена в кодах АКМІ стосовно процедур з застосуванням кардіостимуляторів, за винятком кодів з блоку [1856] Тестування імплантованого
кардіостимулятора або дефібрилятора. Ідентифікувати протитахікардійний кардіостимулятор посиланням на коди NASPE/BPEG Generic Pacemaker Codes більше не можливо.
Клінічна класифікація імплантованих дефібриляторів Міжнародна Класифікація дефібриляторів (NASPE/BPEG Defibrillator Code) описує функції дефібрилятора:
| I |
II |
III |
IV |
| Камера, куди подається розряд |
Камера, в якій гаситься тахікардія |
Виявлення тахікардії |
Камера, в якій долається брадикардія |
|
O = Немає A = Передсердя V = Шлуночок |
O = Немає A = Передсердя V = Шлуночок |
E = Електрограма H = Гемодинаміка |
O = Немає A = Передсердя V = Шлуночок D = Дві (A + V) |
(Bernstein et al. 1993)
Може також використовуватися коротка форма запису (ІКД = Імплантований кардіовертер- дефібрилятор):
ІКД-Р = ІКД, здатний лише подавати розряд 157
ІКД-Б = ІКД, здатний на додачу до розряду забезпечувати протибрадикардійну стимуляцію
ІКД-Т = ІКД, здатний на додачу до розряду забезпечувати протитахікардійну (і протибрадикардійну) стимуляцію
Ця деталь не відображена в кодах АКМІ стосовно процедур з застосуванням дефібриляторів.
Тимчасові електроди Тимчасові електроди зазвичай вводяться трансвенно, тобто вивід проводу вводиться через шкіру й проходить через велику вену до правої сторони серця. Інший варіант - транскутанна (черезшкірна) тимчасова стимуляція - передбачає використання для проведення електричних імпульсів виводів, приєднаних до пластин, що накладаються на груди й спину пацієнта.
Шкіра не проколюється.
Тимчасові електроди приєднуються до зовнішнього джерела живлення, а тому не потребують імплантації генератора імпульсів. Тимчасові кардіостимулятори використовуються для підтримки серцебиття пацієнта до моменту введення постійного водія ритму або дефібрилятора, або ж задля моніторингу пацієнтів після операції на серці. (Див. також АСК 0909 Коронарне шунтування).
КЛАСИФІКАЦІЯ
Постійні кардіостимулятори та дефібрилятори
Перше введення постійного кардіостимулятора або дефібриляторної системи вимагає кодування генератора (пристрою) та одного чи кількох кодів для електродів:
Код для введення кардіостимулятора: 38353-00 [650] Введення генератора кардіостимулятора
Код для введення дефібрилятора: 38393-00 [653] Введення генератора дефібрилятора
Цей код охоплює дефібрилятори з функцією кардіостимулятора, а також пристрої серцевої ресинхронізації з функцією дефібрилятора.
Також належить кодувати введення електрода(-ів) кардіостимулятора або дефібрилятора з блоків:
[648] Введення постійного трансвенного електрода для кардіостимулятора або дефібрилятора, або
[649] Введення іншого електрода або накладки для кардіостимулятора або дефібрилятора
Код(и) слід вибирати, виходячи з типу електрода (для кардіостимулятора або дефібрилятора) і шляху введення (трансвенно, епікардіально і т. д.) незалежно від того як цей електрод згодом використовується (і чи використовується взагалі).
ПРИКЛАД 1
Трансвенне введення електрода постійного дефібрилятора в правий шлуночок та електрода постійного кардіостимулятора в праве передсердя.
Коди:
38390-02 [648] Введення постійного трансвенного електрода для дефібрилятора в іншу(-і) камеру(-и) серця
та
38350-00 [648] Введення постійного трансвенного електрода для кардіостимулятора в іншу(-і) камеру(-и) серця
ПРИКЛАД 2
Трансвенне введення електродів кардіостимулятора в праве передсердя й правий шлуночок. Кардіостимулятор налаштовується лише на стимуляцію правого шлуночка.
Код 38350-00 [648] Введення постійного трансвенного електрода для кардіостимулятора в іншу(-і) камеру(-и) серця
Для трансвенних електродів існують окремі коди для позначення введення в лівий шлуночок або іншу камеру (або камери) серця (ліве або праве передсердя чи правий шлуночок).
ПРИКЛАД 3
Трансвенне введення електрода кардіостимулятора в лівий шлуночок та праве передсердя.
Коди:
38368-00 [648] Введення постійного трансвенного електрода для кардіостимулятора в лівий шлуночок
та
38350-00 [648] Введення постійного трансвенного електрода для кардіостимулятора в іншу(-і) камеру(-и) серця (електрод у правому передсерді).
Якщо електрод виконує функції і стимуляції, і дефібриляції, слід дотримуватися ієрархії та зазначати лише код(и) електрода дефібрилятора.
ПРИКЛАД 4
Трансвенне введення електрода постійного дефібрилятора в правий шлуночок і електрода постійної дефібриляції й стимуляції в праве передсердя.
Код
38390-02 [648] Введення постійного трансвенного електрода для дефібрилятора в іншу(-і) камеру(-и) серця
Якщо тимчасовий електрод виймається, і вводиться постійний кардіостимулятор, постійний кардіостимулятор позначається кодом першого введення, а не заміни.
Тестування постійного кардіостимулятора або дефібрилятора може передбачати ЕКГ (електрокардіографію) або телеметрію (передачу сигналів зсередини кардіостимулятора). Телеметрія надає інформацію стосовно заряду батареї, програмованих функцій 159 (наприклад, режиму роботи, частоти, амплітуди чи тривалості та ширини імпульсу) й частоти використання. Тестування зазвичай виконується протягом епізоду надання медичної допомоги, коли відбувається введення, налаштування або заміна кардіостимулятора чи дефібрилятора, тому кодувати процедуру в подібному випадку не обов’язково. У разі госпіталізації задля тестування, або ж якщо тестування виконується протягом окремого епізоду надання медичної допомоги, процедура позначається кодом з блоку [1856] Тестування кардіостимулятора або дефібрилятора, або, якщо тестування проводиться шляхом електрофізіологічного дослідження - кодом 38213-00 [665] Серцеве електрофізіологічне дослідження для контрольного тестування дефібрилятора.
Код для позначення перепрограмування постійного кардіостимулятора чи дефібрилятора (коригування швидкості, зміна режиму) також входить до блоку [1856] Тестування кардіостимулятора або дефібрилятора. Код діагнозу для рутинного тестування або перепрограмування - Z45.0 Установлення та регулювання штучного водія ритму серця.
Заміна постійного кардіостимулятора або дефібрилятора вимагає кодів для позначення заміни генератора та/або електрода(-ів). Відповідна інформація має міститися в записах про процедуру; не слід припускати, що мала місце заміна всіх компонентів. Якщо відбулася заміна генератора, слід використати код заміни генератора (кардіостимулятора або дефібрилятора). Якщо в тому ж місці був замінений електрод, слід також кодувати заміну електрода.
Примітка: Під час заміни постійного кардіостимулятора або дефібрилятора електрод може бути вийнятий і введений в інше місце (приклад - виведення постійного трансвенного електрода з лівого шлуночка та введення постійного епікардіального електрода). Хоча це є складовою частиною процедури заміни, така процедура не вважається заміною електродів, тому слід використати окремі коди для позначення виведення існуючих електродів та введення електродів у новому місці.
Виведення електродів постійного трансвенного кардіостимулятора або дефібрилятора може виконуватися шляхом витягання вручну виводу після того, як на поверхні з’явиться його ближній кінець (експлантат виводу), за допомогою спеціального пристрою (внутрішньосудинного), або ж у іншій спосіб (стернотомія, підгрудинний підхід, торактомія). Для цих методів є окремі коди. Якщо електроди й виводи пробули на місці імплантації певний період часу, зазвичай більше шести місяців, утворюється фіброзна тканина, і витягування вручну може призвести до відриву ендокарда, клапана або вени. Крім того, можливе від’єднання кріплень виводу, після чого в серці або вені залишиться електрод (наконечник виводу) та оголений провід.
Техніка внутрішньосудинної екстракції передбачає використання тонких зондів, електродів-петель, пристроїв для захвату та/або провідників з додатковою можливістю різання (або без неї) (наприклад: лазер, фотоабляція, радіочастотний потік). Тонкі зонди дозволяють витягати електрод напряму; телескопні провідники вивільняють вивід з фіброзної тканини; електроди-петлі, пристрої для захвату або відхилювальні проводи використовуються для захоплення виводу і витягання його. Якщо тільки електрод і вивід не треба діставати через певну проблему (наприклад, інфекцію), невикористовувані виводи зазвичай залишають на місці і просто накривають заглушкою. Це робиться для уникнення передачі електричних сигналів від електроду до серця. Кодувати накладання заглушки не потрібно.
Налаштування генератора постійного кардіостимулятора або дефібрилятора, що передбачає ремонт, перестановку та перевірку пристрою, позначається кодом:
90203-05 [655] Налаштування генератора кардіостимулятора, або
90203-05 [655] Налаштування генератора дефібрилятора.
Ці коди включають перевірку або переміщення шкіряної кишені.
Якщо проводиться ревізія шкірної кишені, слід застосовувати код 90219-00 [663] Ревізія або переміщення шкірної кишені для кардіостимулятора або дефібрилятора.
Розрядження батареї - показання до елективної заміни генератора (пристрою) кардіостимулятора чи дефібрилятора. Це не ускладнення, пов’язане з пристроєм. Аналогічним чином, «відкликання кардіостимулятора» (приміром, якщо виявлено наявність партії дефективних кардіостимуляторів) також не вважається ускладненням, пов’язаним з пристроєм. Госпіталізація для елективної заміни кардіостимулятора або дефібрилятора позначається як:
Z45.0 Установлення та регулювання штучного водія ритму серця, разом з відповідним кодом (або кодами) процедури.
Ускладнення, пов’язані з кардіостимулятором або дефібрилятором, позначаються кодами:
T82.1 Ускладнення механічного походження, пов’язане з електронним водієм ритму серця (сюди входять неправильне функціонування кардіостимулятора, дефібрилятора, електродів або виводів, перелом вивода або електрода, або ж дислокація вивода).
T82.71 Інфекція та запальна реакція, викликані електронним серцевим пристроєм (сюди входять інфікування (кишені) кардіостимулятора чи дефібрилятора або інфекція, спричинена виводом або електродами).
T82.8- Інші уточнені ускладнення, пов’язані з серцевими та судинними протезними пристроями, імплантатами та трансплантатами (сюди входять гематома кишені або місця розташування кардіостимулятора або дефібрилятора, гематома або серома рани, спричинена введенням або заміною кардіостимулятора чи дефібрилятора, а також проривом кардіостимулятора чи дефібрилятора через кишеню).
Статус кардіостимулятора чи дефібрилятора позначається кодом Z95.0 Наявність штучного водія серцевого ритму за винятком тих випадків, коли кардіостимулятор потребує налаштування або управління протягом епізоду надання медичної допомоги (коли замість коду статусу слід використовувати код Z45.0 Установлення та регулювання штучного водія ритму серця або код ускладнення, пов’язаного з пристроєм). Пацієнти із встановленим кардіостимулятором або дефібрилятором потребують особливої обережності під час процедурних інтервенцій, а тому всім процедурам присвоюється код Z95.0 Наявність штучного водія серцевого ритму.
Електроди тимчасового кардіостимулятора або дефібрилятора
Для позначення введення електрода тимчасового кардіостимулятора або дефібрилятора використовуються такі коди:
90202-01 [649] Встановлення тимчасового черезшкірного електрода
38256-00 [647] Введення тимчасового трансвенного електрода в передсердя
38256-01 [647] Введення тимчасового трансвенного електрода в шлуночок
90202-00 [649] Введення тимчасового епікардіального електрода для кардіостимулятора
90202-02 [649] Введення тимчасового епікардіального електрода для дефібрилятора
Якщо введення електродів тимчасового кардіостимулятора або дефібрилятора виконується у зв’язку з операцією на серці, кодування не потрібне. Процедури налаштування, перестановки, маніпуляції або видалення електродів тимчасового транскутанного або трансвенного кардіостимулятора або дефібрилятора не кодуються (див. також АСК 0042 Процедури, що зазвичай не кодуються).