1438 ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК

1438 ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК

ВИЗНАЧЕННЯ

Хронічна хвороба нирок (ХХН) - це термін, що використовується для опису ушкодження нирки та/або зниженої функції нирок, зумовленими різноманітними станами. До числа поширених причин хронічної хвороби нирок належать:

  • гломерулонефрит
  • діабет
  • гіпертонія
  • реноваскулярна хвороба - наприклад, атеросклероз, васкуліт
  • препарати/токсини - наприклад, літій, знеболюючі, свинець
  • злоякісне новоутворення/мієлома
  • генетично детермінована хвороба нирок - наприклад, полікістозна хвороба нирок
  • обструктивна уропатія - наприклад, каміння.

У клінічних умовах пацієнту ставлять діагноз «ХХН» в разі відповідності наведеним нижче критеріям:

  • Ушкодження нирки протягом щонайменше 3 місяців, визначене структурними або функціональними порушеннями нирки, зі зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) або без такого зниження, з будь-якими з наведених нижче проявів:
  • мікроальбумінурія або протеїнурія
  • гломерулярна гематурія
  • патологічні аномалії (наприклад, аномальна біопсія нирки)
  • ознаки ушкодження нирки, в т. ч. аномалії аналізів крові або сечі, або ж аномалії, виявлені діагностичною візуалізацією - такі як диспропорція розмірів та рубцювання, або кісти.
  • Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) < 60 мл/хв./1,73 м2 протягом 3 місяців або тривалішого терміну, з ушкодженням нирки або без нього.

СТАДІЇ ЗНИЖЕННЯ ФУНКЦІЇ НИРОК

СТАДІЯ ОПИС ШКФ (мл/хв./1,73 м2)
1 Ушкодження нирки з нормальною або підвищеною ШКФ ≥ 90
2 Ушкодження нирки з незначно зниженою ШКФ 60-89
3 Помірне зниження ШКФ 30-59
4 Значне зниження ШКФ 15-29
5 Ниркова недостатність < 15

(National Kidney Foundation 2002)

Примітка: До введення визначення хронічної хвороби нирок термін «хронічна ниркова недостатність» охоплював і випадки ниркової недостатності, і випадки наближення до цього стану. Додаткових уточнень для класифікації не вимагалося. Відповідно до нового визначення хронічної хвороби нирок, «ниркова недостатність» в хронічному контексті не згадується до моменту повної відмови нирок. Це п’ята стадія ХХН, що визначається за швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) або потребою в нирковій замісній терапії, або ж реєстрацією в медичній карті ниркової недостатності в завершальній стадії. Таким чином, статус «недостатності» має підтверджуватися документацією та/або рівнем ШКФ (рШКФ), перш ніж можна використовувати коди, де згадується ниркова недостатність, наприклад, I12.0 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням нирок з нирковою недостатністю.

РОЗРАХУНКОВА ШВИДКІСТЬ КЛУБОЧКОВОЇ ФІЛЬТРАЦІЇ - рШКФ

Формула модифікації дієти при нирковій хворобі дозволяє визначити розрахункову швидкість клубочкової фільтрації на основі кліренсу креатиніну, віку й статі хворого.

Наразі значення рШКФ, розраховане за згаданою формулою, автоматично повідомляється австралійськими лабораторіями, якщо замовлено визначити кліренс креатиніну.

Примітка: Рівень рШКФ не повідомляється в пацієнтів до 18 років або в пацієнтів на діалізі.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Хронічна хвороба нирок (N18.-) має відзначатися в усіх епізодах надання медичної допомоги, коли задокументовано діагноз «хронічна хвороба нирок» (або «хронічна ниркова недостатність») та виконуються критерії для супутнього діагнозу (див. АСК 0002 Супутні діагнози). Якщо в записах зафіксовано ХХН, стадія вказується на основі:

1. вказаної клініцистом стадії,
АБО

2. вказаного клініцистом рівня ШКФ (рШКФ),
АБО

3. рівня ШКФ (рШКФ), визначеного за результатами патологоанатомічного дослідження.

У випадках, коли протягом епізоду госпіталізації повідомляється про різні значення, стадія визначається за найнижчим рівнем ШКФ (рШКФ) - тобто йдеться про найпізнішу стадію хвороби, за винятком випадків, коли різке погіршення функції нирки спричинило необхідність у госпіталізації або трапилося протягом госпіталізації. У таких випадках використовується код хронічного компоненту хвороби відповідно до результату ШКФ (рШКФ), отриманого найближче всього до дати виписки, що відображає істинний рівень функції нирок.

Якщо пацієнт був госпіталізований з загостренням хронічної хвороби нирок, а потім, усе ще в гострій фазі, був переведений до іншої лікарні, слід позначити хронічний компонент хвороби за допомогою коду N18.9 Хронічна хвороба нирок, неуточнена, оскільки рівень рШКФ не дасть змоги визначити істинний рівень функції нирок. Однак, якщо в записах ідеться про «термінальну стадію», або якщо пацієнта переведено на постійний гемодіаліз або перитонеальний діаліз, використовується код N18.5 Хронічна хвороба нирок, стадія 5, за винятком випадків, коли ХХН властива організму (наприклад, I12.0 Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба з переважним ураженням нирок з нирковою недостатністю).

Код N18.9 Хронічна хвороба нирок, неуточнена використовується у випадку відсутності документованих даних, необхідних для визначення стадії хвороби.

Якщо в медичній карті наявна інформація про першопричину хронічної хвороби нирок (наприклад, IgA-нефропатію), необхідно зазначити також код такої першопричини.

ПРИКЛАД 1

63-річна жінка з полікістозною хворобою нирок в анамнезі була направлена на обстеження з персистуючою гематурією, втомою та втратою апетиту. Аналіз крові, що показав рШКФ 42 мл/хв. та електролітний дисбаланс, підтвердив підозру про погіршення функції нирок. Було переглянуто й скориговано набір препаратів, що їх приймала пацієнтка, після чого її виписали з заключним діагнозом «хронічна хвороба нирок, зумовлена полікістозною хворобою нирок». Коди: N18.3 Хронічна хвороба нирок, стадія 3 Q61.3 Полікістоз нирки, неуточнений

НИРКОВА ЗАМІСНА ТЕРАПІЯ

Пацієнти з термінальною стадією хвороби нирок, що отримали ниркову замісну терапію у вигляді діалізу або трансплантації, продовжують вважатися хворими на ХХН. Пацієнти, 203 що отримують ниркову замісну терапію у вигляді постійного підтримуючого діалізу, вважаються хворими на ХХН стадії 5, а реципієнти трансплантата - стадії 3, якщо в медичній карті не вказане інше.

КЛАСИФІКАЦІЯ

1. Випадки хронічної хвороби нирок з триваючою замісною нирковою терапією, будь то діаліз або трансплантація, які відповідають АСК 0002 Додаткові діагнози, потребують код від N18.3 – N18.5 (стадія ХХН 3-5) для опису поточної стадії захворювання, за винятком планового діалізу, тільки при надходженні або якщо ХХН властива організму (наприклад, I12.0 Гіпертонічна хвороба з нирковою недостатністю). 2. Стосовно планових госпіталізацій для проведення діалізу, з застосування коду Z49.1 Екстракорпоральний діаліз або Z49.2 Інший вид діалізу можна зробити припущення, що в пацієнта ХХН в 5-й стадії (див. також АСК 1404 Госпіталізація для діалізу нирок). 3. Якщо пацієнтові було проведено трансплантацію нирок, а відповідні записи в медичній карті задовольняють критерії кодування за АСК 0002 Супутні діагнози, використовується код Z94.0 Стан, пов’язаний з наявністю трансплантованої нирки разом з кодом N18.3 Хронічна хвороба нирок, стадія 3 або вище, відповідно до рівня рШКФ. 4. Якщо пацієнт є залежним від гемодіалізу або перитонеального діалізу при хворобі нирок в термінальній стадії, але не отримує діалізу протягом поточної госпіталізації, та якщо записи про цей статус в медичній карті задовольняють критеріям АСК 0002 Супутні діагнози, використовується код Z99.2 Залежність від ниркового діалізу.

ПРИКЛАД 2

76-річного чоловіка було госпіталізовано з переломом шийки стегна після падіння зі сходів у власному саду. Супутні захворювання включали ниркову недостатність у зв'язку з IgA- нефропатією (хвороба Берже) на домашньому діалізі. Рентгенографія підтвердила субкапітальний перелом шийки лівої стегнової кістки. Перелом було проліковано геміартропластикою лівого стегна, під загальною анестезією, ASA 2. Під час перебування в лікарні пацієнтові тричі робили гемодіаліз. Потім, через 5 днів після операції, його перевели на реабілітацію до приватного закладу.

Коди:

S72.03 Субкапітальний перелом шийки стегнової кістки

W10.9 Падіння на інших та неуточнених сходах або з них

Y92.01 Місце події, прибудинкова територія

U73.9 Неуточнений вид діяльності

N18.5 Хронічна хвороба нирок, стадія 5

N02.8 Рецидивуюча та персистуюча гематурія, інша

47522-00 [1489] Геміартропластика стегна

92514-29 [1910] Загальна анестезія, ASA 2, неекстрена

13100-00 [1060] Гемодіаліз

ПРИКЛАД 3

68-річну жінку було госпіталізовано з болем в лівій частині грудей, що з’явився під час лікування в стоматолога. В особистому анамнезі - хвороба нирок в термінальній стадії, зумовлена хронічним мембранозним гломерулонефритом; пацієнтка на гемодіалізі, з гіпертонією. ЕКГ (електрокардіограма) не виявила елевації сегмента ST. Було поставлено діагноз «нестабільна стенокардія». Через наявність хвороби нирок у термінальній стадії щодня вівся моніторинг функції нирок, і через 3 доби пацієнтку було направлено на діаліз для коригування зростаючої гіперволемії.

Коди:

I20.0 Нестабільна стенокардія

N18.5 Хронічна хвороба нирок, стадія 5

N03.2 Хронічний нефритичний синдром, дифузний мембранозний гломерулонефрит

Z99.2 Залежність від ниркового діалізу

ПРИКЛАД 4

76-річного чоловіка було госпіталізовано зі спайковою тонкокишковою непрохідністю. В анамнезі є пересадка нирки у зв’язку з ХХН 12 років тому. Перед операцією показник рШКФ складав 32 мл/хв. Через вік трансплантату нирки в ході передопераційної оцінки було видано розпорядження про післяопераційний контроль рідинного балансу, при цьому двічі на добу з метою моніторингу функції нирок має перевірятися кров’яний тиск. Висічення непрохідної ділянки тонкої кишки з анастомозом виконувалося під загальною анестезією, ASA 2.

Коди:

K56.5 Спайки (перетяжки) кишок з непрохідністю

N18.3 Хронічна хвороба нирок, стадія 3

Z94.0 Стан, пов’язаний з наявністю трансплантованої нирки

30566-00 [895] Резекція тонкої кишки та анастомоз

92514-29 [1910] Загальна анестезія, ASA 2, неекстрена

НЕДОСТАТНІСТЬ ТРАНСПЛАНТАТА НИРКИ

Пересаджені нирки можуть відмовити в короткостроковій або довгостроковій перспективі через відторгнення. Надгострі відторгнення пересадженої нирки відбуваються відразу, а гострі відторгнення найбільш часто трапляються в перші три місяці після трансплантації. Однак гостре відторгнення може виникати і через місяці і навіть роки після трансплантації. Хронічне відторгнення трансплантата є незворотним і не піддається лікуванню. Гостре відторгнення - ймовірна причина госпіталізації з метою лікування відторгнення. При хронічному незворотному відторгненні трансплантату нирки пацієнт ймовірно буде знаходитись на підтримуючому діалізі для лікування ХХН 5 стадії.

КЛАСИФІКАЦІЯ

​1. Для гострого відторгнення трансплантата нирки призначте Т86.1 Невдала трансплантація
та відторгнення трансплантата нирки з відповідним кодами зовнішньої причини. 2. При хронічній (незворотній) нирковій недостатності після попередньої пересадки нирки, яка в даний час вимагає підтримуючого діалізу при поточній госпіталізації, призначте 205 Секвенування кодів повинно грунтуватися на АСК 0001 Основний діагноз і АСК 0002 Додатковий діагноз.

ПРИКЛАД 5

70-річна жінка була госпіталізована для лікування позалікарняної пневмонії. Вона отримала пересадку нирки 10 років тому, яка перестала функціонувати три роки потому, і з тих пір вона залежить від діалізу нирок. Кожен другий день під час госпіталізації їй робили гемодіаліз.

Коди:

J18.9 Пневмонія, неуточнена

N18.5 Хронічна хвороба нирок, стадія 5

Z94.0 Стан, пов’язаний з наявністю трансплантованої нирки

13100-00 [1060] Гемодіаліз

ДІАБЕТИЧНА НЕФРОПАТІЯ

Діабетична нефропатія також відома як діабетичний гломерулосклероз. Це розповсюджена першопричина ХХН. Під час такого стану клубочки в нирках товстішають та поступово рубцево перероджуються. Підвищується проникність клубочкових капілярів, і протеїн (альбумін) потрапляє до сечі (U.S. National Library of Medicine 2012). Це явище називається мікроальбумінурією та є однією з найперших ознак ХХН (див. також АСК 0401 Цукровий діабет і проміжна гіперглікемія).

КЛАСИФІКАЦІЯ

Використовується код з рубрики N18.- Хронічна хвороба нирок в поєднанні з кодом діабетичної нефропатії, для позначення важкості хвороби нирок, якщо ХХН відповідає критеріям АСК 0002 Додаткові діагнози.

ПРИКЛАД 6

74-річного чоловіка з хронічною хворобою нирок та діабетичною нефропатією (діабет типу 2) було госпіталізовано для перевірки функції нирок. Серед результатів біохімії був знижений показник рШКФ = 41 мл/хв. (порівняно з 47 мл/хв. попереднього місяця).

Коди:

N18.3 Хронічна хвороба нирок, стадія 3

E11.22 Інсулінонезалежний цукровий діабет з діагностованою діабетичною нефропатією


Друк