1915 ТРАВМА ХРЕБТА (СПИННОГО МОЗКУ) (ВКЛЮЧНО З ТРАВМАТИЧНОЮ ПАРАПЛЕГІЄЮ ТА ТЕТРАПЛЕГІЄЮ)
Примітка: До цих прикладів не включено коди зовнішніх причин та коди АКМІ.
ВИЗНАЧЕННЯ
Травма спинного мозку
Травма спинного мозку, що призвела до втрати сенсорної/моторної функції, яка спричинила параліч кінцівок та/або тулуба (наприклад, параплегія/тетраплегія/квадриплегія).
Параплегія
Параплегія визначається таким чином:
«Порушення або втрата моторної або сенсорної функції в частинах тіла, що іннервуються грудним, поперековим або крижовим відділами спинного мозку, через ушкодження нервових елементів в цих відділах хребта. Воно не охоплює верхні кінцівки, але, залежно від рівня, може охоплювати тулуб, органи таза або нижні кінцівки. Цей термін правильно використовується для опису травм «кінського хвоста» та мозкового конуса спинного мозку, але не повинен вживатися стосовно ушкоджених ділянок попереково-крижового сплетіння або травм периферичних нервів за межами спинномозкового каналу» (Miller-Keane & O’Toole 2005).
Тетраплегія
Тетраплегія визначається таким чином:
«Параліч всіх чотирьох кінцівок. Моторна та/або сенсорна функція в шийному відділі хребта порушена або втрачена через ушкодження відповідної частини спинного мозку, що призводить до порушення функції в верхніх кінцівках, нижніх кінцівках, тулубі та органах тазу. Цей термін не включає стани, пов’язані з ушкодженнями плечового нервового сплетіння або травмами периферичних нервів за межами спинномозкового каналу. Цей діагноз також відомий як квадриплегія» (Miller-Keane & O’Toole 2005).
Тип ушкодження спинного мозку
Тип ушкодження спинного мозку - це перший код, що має бути вказаний при травмі спинного мозку (тобто повне або неповне ушкодження). Слід враховувати такі визначення:
Повне ушкодження означає розсічення або повну відсутність функції спинного мозку в місці травми.
Неповне ушкодження означає ситуації, коли функція може бути збережена (тобто є якісь відчуття або рух нижче місця травми), та може бути потенціал для відновлення - часткового або повного.
Функціональний рівень ушкодження спинного мозку
Сегменти спинного мозку функціонально не співпадають з анатомічною структурою хребта (за винятком верхнього шийного вузла спинного мозку).
Функціональний рівень «травми» спинного мозку дорівнює найнижчому цілому його сегменту (наприклад, «повне C4-ушкодження спинного мозку» означає, що функція, іннервована 4-м та розташованими вище шийними нервами, неушкоджена, а нижчі рівні не функціонують).
Функціональний рівень травми спинного мозку непрямо вказує на параліч певного ступеня. Однак клініцист може описувати гостру травму як параплегію або тетраплегію.
ПРИКЛАД 1
Компресійний перелом T12 з компресійною травмою спинного мозку на тому ж рівні та неповною параплегією з сенсорним рівнем L2.
Коди:
S24.12 Синдром неповного ушкодження грудного відділу спинного мозку
S34.72 Функціональне ушкодження спинного мозку, L2
S22.06 Перелом грудного хребця, рівень T11 та T12
Початкова (гостра) фаза травми спинного мозку
Початкова фаза травми спинного мозку - це фаза лікування одразу після травми, яка може включати в себе більше одного епізоду невідкладної допомоги.
Сюди відносяться пацієнти, що пережили травматичне ушкодження спинного мозку (параплегія/тетраплегія) і одразу переводяться з однієї лікарні до іншої для лікування гострого стану.
Наступна (хронічна) фаза травми спинного мозку
Наступна фаза - це будь-який епізод надання допомоги після початкової фази.
Наступна фаза стосується пацієнтів, госпіталізованих з параплегією/тетраплегією для лікування інших та/або пов’язаних станів (наприклад, інфекція сечових шляхів (ІСШ).
КЛАСИФІКАЦІЯ
Початкова фаза - одразу після травми
Якщо пацієнт поступає вперше після травми з ушкодженням спинного мозку (наприклад, компресії, забиття, розриву, розсічення або роздавлювання спинного мозку), слід класифікувати наступні відомості:
1. Тип ушкодження спинного мозку - повне чи неповне (S14.1-, S24.1-, S34.1 Інші та неуточнені ураження шийного, грудного, поперекового відділів спинного мозку).
2. Рівень ушкодження спинного мозку - функціональний рівень (S14.7-, S24.7-, S34.7 Функціональний рівень шийного, грудного, поперекового відділів спинного мозку).
Пацієнт, з високою імовірністю, переніс перелом та/або вивих хребця.
У таких випадках також використовуються такі коди:
1. Місце перелому - якщо мав місце перелом хребця (S12.0-S12.2-, S22.0-, S32.0- Перелом шийного, грудного, поперекового хребця). 2.
Місце вивиху - якщо мав місце вивих хребця (S13.1- - S13.3, S23.1- - S23.2, S33.1- - S33.3 Вивих шийного, грудного, поперекового хребця).
Початкова фаза - переведений пацієнт
Якщо пацієнт переніс пошкодження спинного мозку в результаті травми та одразу переводиться з однієї лікарні швидкої медичної допомоги до іншої, основний діагноз має позначати код типу травми. Відповідний код функціонального рівня травми спинного мозку зазначається як перший код супутнього діагнозу в обох лікарнях.
ПРИКЛАД 2
Пацієнта було госпіталізовано до лікарні А з важкою травмою спинного мозку. Комп’ютерна томографія (КТ) підтвердила зміщення хребця T7/8 з забиттям спинного мозку на тому ж рівні. Після стабілізації в лікарні А пацієнт був переведений до лікарні Б, де було виконано передній спондилодез.
Коди:
Лікарня А
S24.10 Травма грудного відділу спинного мозку, неуточнена
S24.70 Функціональне ушкодження спинного мозку, грудний відділ, неуточнене
S23.14 Вивих грудних хребців T7/8 та T8/9
Лікарня Б
S24.10 Травма грудного відділу спинного мозку, неуточнена
S24.70 Функціональне ушкодження спинного мозку, грудний відділ, неуточнене
S23.14 Вивих грудних хребців T7/8 та T8/9 48669-00 [1389] Передній спондилодез, ≥ 2 рівнів
Травма спинного мозку - наступна фаза Якщо пацієнт з параплегією/тетраплегією госпіталізований до лікарні/медичного закладу для лікування (наприклад, нейрогенного сечового міхура), і параплегія/тетраплегія відповідає визначенню супутнього діагнозу, використовують код G82.- Параплегія та тетраплегія та коди інших наявних станів. Порядок розташування цих діагнозів має залежати від визначення основного діагнозу. (Див. також АСК 0625 Тетраплегія та параплегія, нетравматичні).
Одразу після коду з рубрики G82.- Параплегія і тетраплегія ставиться код T91.3 Наслідки травми спинного мозку або T90.5 Наслідки внутрішньочерепної травми для позначення того, що параплегія/тетраплегія є наслідком травми спинного мозку або внутрішньочерепної травми, далі йде код відповідної зовнішньої причини пізнього ефекту та код місця виникнення. За відсутності документації для уточнення типу травми (тобто йдеться про травму спинного мозку або внутрішньочерепної травми) слід за замовчуванням використовувати код T91.3 Наслідки травми спинного мозку.
Непотрібно використовувати коди травматичних ушкоджень, оскільки вони мають позначати лише початкову фазу.
ПРИКЛАД 3
Інфекція сечовивідних шляхів. Неповна параплегія на рівні C5 в результаті дорожньо- транспортної пригоди (ДТП) п’ятирічної давнини.
Коди:
N39.0 Інфекція сечових шляхів неуточненої локалізації
G82.26 Параплегія, неуточнена, неповна, хронічна
T91.3 Наслідки травми спинного мозку
Y85.0 Наслідки нещасного випадку, пов’язаного з моторним транспортним засобом
Y92.49 Місце події, неуточнена автомагістраль, вулиця або дорога
Тип ушкодження спинного мозку
Якщо пацієнт поступає з травмою спинного мозку, спочатку кодується ушкодження спинного мозку (тобто повне чи неповне). Якщо інформація відсутня, потрібно використовувати неуточнену рубрику.
Якщо діагностовано забій або набряк спинного мозку (без додаткових пояснень), використовується один з таких кодів:
S14.0 Забій та набряк шийного відділу спинного мозку
S24.0 Забій та набряк грудного відділу спинного мозку
S34.0 Забій та набряк поперекового відділу спинного мозку [мозкового конуса]
ПРИКЛАД 4
Пацієнт переніс перелом четвертого хребця шийного відділу зі зміщенням тіла 4/5 шийного хребця та неповним забиттям спинного мозку на рівні C5.
Коди:
S14.13 Інший синдром неповного ушкодження шийного відділу спинного мозку
S14.70 Функціональне ушкодження спинного мозку, шийний відділ, неуточнене
S12.22 Перелом четвертого шийного хребця
S13.14 Вивих шийного хребця C4/5
Функціональний рівень травми спинного мозку
Травми спинного мозку та корінця спинномозкового нерва особливо складні з точки зору кодування найнижчого неушкодженого сегмента. Однак відповідна інформація повинна міститися в документах, особливо в разі проведення КТ-досліджень та МРТ.
Функціональний рівень травми спинного мозку позначається супутнім кодом після коду типу травми.
Необхідно завжди ставити код типу ушкодження спинного мозку на перше місце, після нього - код функціонального рівня травми спинного мозку, а потім - код перелому/зміщення, згідно з обставинами.
Якщо функціональний рівень травми спинного мозку не зазначений, і відповідну інформацію неможливо отримати (вона має отримуватися, бажано, від лікуючого нейрохірурга), рівень кодується за рубрикою без уточнень в межах відповідного відділу (шийного, грудного, поперекового).
Не можна припускати, що функціональний рівень травми спинного мозку співпадає з рівнем перелому або місця зміщення.
Функціональний рівень травми спинного мозку не завжди відповідає рівню ушкодження спинного мозку.
ПРИКЛАД 5
Пацієнт переніс перелом четвертого хребця шийного відділу та, згідно з записами, неповне ушкодження спинного мозку на рівні C5.
Коди:
S14.13 Інший синдром неповного ушкодження шийного відділу спинного мозку
S14.70 Функціональне ушкодження спинного мозку, шийний відділ, неуточнене
S12.22 Перелом четвертого шийного хребця
Кодування переломів та вивихів хребців
Кодувати рівень перелому та/або вивиху слід відповідно до медичної документації. Якщо в ній ідеться про травму спинного мозку, коди такої травми обов’язково мають розташовуватися перед кодом перелому або вивиху. Якщо в документації ясно не вказаний рівень травми хребця, використовується код з неуточненою локалізацією.
Якщо відбувся вивих хребтового стовпа, але обидва місця вивиху не вказані (наприклад, вивих T5), для позначення вивиху використовують код зазначеного рівня та рівня одразу нижче зазначеного (наприклад, T5/6).
Примітка: Рівень перелому та/або вивиху не завжди відповідає функціональному рівню травми спинного мозку.
ПРИКЛАД 6
Переломи другого, третього і четвертого хребців грудного відділу з вивихом на рівнях T2/3 та T3/4. Повний розрив спинного мозку на рівні T3.
Коди:
S24.11 Повне ушкодження грудного відділу спинного мозку
S24.70 Функціональне ушкодження спинного мозку, грудний відділ, неуточнене
S22.01 Перелом грудного хребця, рівень T1 та T2
S22.02 Перелом грудного хребця, рівень T3 та T4
S23.11 Вивих грудних хребців T1/2 та T2/3
S23.12 Вивих грудних хребців T3/4 та T4/5
При відкритих/складних переломах хребтового стовпа слід використовувати супутній код відкритої рани (див. також АСК 1917 Відкриті рани). Якщо йдеться про складний перелом кількох хребців, використовується лише один код відкритої рани.
У разі множинних переломів або вивихів кожен рівень кодується окремо. Якщо переломовивих одної локалізації описується як відкритий/складний, слід використовувати код відкритої рани, «сполученої з переломом». Необов’язково використовувати код відкритої рани, «сполученої зі зміщенням».
ПРИКЛАД 7
Складні переломи другого, третього і четвертого хребців грудного відділу з вивихом на рівнях T2/3 та T3/4. Повний розрив спинного мозку на рівні T3.
Коди:
S24.11 Повне ушкодження грудного відділу спинного мозку
S24.70 Функціональне ушкодження спинного мозку, грудний відділ, неуточнене
S22.01 Перелом грудного хребця, рівень T1 та T2
S22.02 Перелом грудного хребця, рівень T3 та T4
S21.81 Відкрита рана неуточненої частини грудної клітки, сполучена з переломом
S23.11 Вивих грудних хребців T1/2 та T2/3
S23.12 Вивих грудних хребців T3/4 та T4/5