1904 ПРОЦЕДУРНІ УСКЛАДНЕННЯ

Перегляди: 4324

1904 ПРОЦЕДУРНІ УСКЛАДНЕННЯ

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

Стани можуть виникнути під час або в період після процедури. Деякі з них вважаються "процедурними ускладненнями", в той час як інші-ні. Кваліфікаційні терміни, такі як "інтраопераційний", "післяопераційний"' або "постпроцедурний" можуть бути задокументованими в клінічних записах, однак ці терміни можуть означати тільки час події, яка сталася під час або після процедури. Описаним таким чином станам слід призначати коди процедурних ускладнень тільки в тому випадку, якщо вони відповідають наступним критеріям:

нижче

Інтраопераційні/післяопераційні клінічні стани

Деякі стани, особливо клінічні стани, які часто зустрічаються в інтраопераційному і післяопераційному періоді, пов'язані не тільки з виконуваної процедурою, але і зі складною взаємодією між процесом захворювання і процедурою (тобто причина стану є багатофакторною). Ці стани не класифікуються як процедурні ускладнення, якщо причинно- наслідковий зв'язок чітко не задокументовано відповідно до пункту один вище. Призначити код (и) для цих станів відповідно до АСК 0001 Основний діагноз або АСК 0002 Додаткові діагнози (див. приклади 4, 5 і 6). Прикладами таких станів є:

Плановий післяопераційний догляд

Деякі стани, які розвиваються після операції, розглядаються як природні або очікувані події і не обов'язково є ускладненнями клінічного допгляду (тобто вони не вважаються важливими згідно з критеріями АСК 0002 Додаткові діагнози).

Плановий післяопераційний догляд включає:

Догляд за межами звичайного інтраопераційного/післяопераційного догляду

Ці стани можуть бути віднесені до процедурних ускладнень тільки в тому випадку, якщо існує документація про догляд або лікування, яка значно виходить за рамки звичайного догляду (див. Приклад 8). Догляд, що перевищує плановий в післяопераційному періоді (тобто відповідає критеріям АСК 0002 Додаткові діагнози) може включати:
 консультування/лікування лікарем-клініцистом, що приводить до зміни лікування
 застосування вакуумної пов'язки або інших спеціалізованих пов'язок/пристроїв, яке раніше не були потрібні, для заміни звичайної пов'язки
 несподіване або незаплановане повернення до операційного театру (наприклад, для огляду рани, санації)
 початок антибіотикотерапії наприклад через гнійний (гноєвидний) ексудат або виділення
 лікування, яке затримує виділення. Рекомендації щодо класифікації впливу радіації/радіотерапії або несприятливого впливу лікарських засобів див. в АСК 1902 Несприятливі ефекти..
Рисунок 1 – Блок-схема для призначення кодів МКХ-10-AM для станів, що виникають під час або після процедури​

Стани, що виникають під час або після процедури 256 Стани, при яких можна припустити причинно-наслідковий зв'язок (тобто причинно - наслідковий зв'язок не потрібно документувати), включають:

Клінічні стани, за яких причинно-наслідковий зв'язок не можна припустити, незалежно від того, чи пов'язаний стан зі вставкою протезів, графтів або імплантатів, як зазначено в розділі:

Інтраопераційні/післяопераційні клінічні стани

ТАК

НІ

Документується як ускладнення процедури

Класифікується як процедурне ускладнення

Не класифікується як процедурне ускладнення (кодувати стан тільки якщо відповідає критеріям в АСК 0002 Додаткові діагнози)

Примітка: В цих прикладах маркер початку стану призначено в дужках , але зовнішня причина і коди АКМІ не включені.

ПРИКЛАД 1

Пацієнта госпіталізовано з постійним болем у животі після лапароскопічної фундоплікації Ніссена, виконаної місяць тому. У відмітках про хід лікування задокументовано "адгезійну непрохідність тонкої кишки внаслідок лапароскопічної фундоплікації Ниссена, для консервативного лікування".

Коди: (

2) K91.89 Інші інтраопераційні та постпроцедурні порушення травної системи, не класифіковані в інших рубриках

(2) K56.5 Спайки [перетяжки] кишок з непрохідністю

Цей приклад закодовано як процедурне ускладнення, тому що причинне відношення між непрохідністю тонкої кишки і хірургічним втручанням чітко задокументовано.

ПРИКЛАД 2

Пацієнта госпіталізовано для лапароскопічної фундоплікації Ниссена при грижі стравохідного отвору діафрагми. Пацієнт скаржиться на постійні болі в животі після операції. У відмітках про хід лікування задокументовано "непрохідність тонкої кишки, лапароскопічна фундоплікація Ниссена три дні тому, для консервативного лікування".

Коди:

(2) K44.9 Діафрагмальна грижа без непрохідності чи гангрени

(1) K56.6 Інші та неуточнені види непрохідності кишок

Цей приклад не кодується як процедурне ускладнення, тому що причинний зв'язок між непрохідністю тонкої кишки і хірургічним втручанням не було задокументовано.

Непрохідність тонкої кишки часто зустрічається інтраопераційно і її причини є багатофакторними, тому причинно-наслідковий зв'язок не може бути визнано, якщо це чітко не задокументовано.

ПРИКЛАД 3

Через шість місяців після мастектомії і реконструкції грудей виявлено зміщення силіконового імплантату молочної залози. Імплантат замінюють.

Код: (2) T85.4 Ускладнення механічного походження, пов'язане з протезами та імплантатами молочної залози Приклад кодується як процедурне ускладнення, тому що стан є механічним ускладнення протезного пристрою, яке класифікується як T82–T85 (тобто можна припустити причинний зв'язок).

ПРИКЛАД 4

Пацієнта повторно госпіталізовано з тромбозом глибоких вен (ТГВ) після заміни кульшового суглоба тиждень тому.

Коди: (2) I80.20 Флебіт і тромбофлебіт глибоких судин нижніх кінцівок, не класифіковані в інших рубриках

Хоча тромбоз глибоких вен (ТГВ) стався після введення протезного приладу, ТГВ не класифікують до ускладнень T82-T85 Ускладнення пов'язані з протезами, імплантами або графтами.

Причина стану є багатофакторною, тому причинно-наслідковий зв'язок не можна припустити, якщо вона не задокументована явно.

ПРИКЛАД 5

Пацієнт переніс інсульт на другий день після введення стегнового протезу при остеоартрозі кульшового суглоба.

Коди: (2) M16.1 Інший первинний коксартроз

(1) I64 Інсульт, не уточнений як крововилив або інфаркт

Хоча інсульт стався після введення протезу, його не класифікують до ускладнень T82-T85 Ускладнення пов'язані з протезами, імплантами або графтами.

Тому його не слід кодувати як процедурне ускладнення, оскільки причинно-наслідковий зв'язок між станом і процедурою не задокументовано.

ПРИКЛАД 6

Пацієнта з синдромом дисфункції синусового вузла госпіталізовано для введення постійного двокамерного кардіостимулятора. Пацієнт переніс інсульт під час введення трансвенозних електродів і інсульт задокументовано як спричинений введенням электроду кардиостимулятора.

Коди:

(2) I49.5 Синдром слабкості синусового вузла

(1) T82.89 Інші уточнені ускладнення, пов'язані з встановленням серцевих і судинних протезних пристроїв, імплантатів і трансплантатів

(1) I64 Інсульт, не уточнений як крововилив або інфаркт

Стан класифікується як процедурне ускладнення, тому що задокументовано причинно- наслідковий зв'язок між інсультом і протезом.

Стан класифікується за T82.89 тому що немає спеціального коду для інсульту після введення серцево- судинного протезу.

Призначити I64 для забезпечення деталізації.

ПРИКЛАД 7

Пацієнта госпіталізовано після аварії на мотоциклі для термінової дослідної лапаротомії і спленектомії через розрив селезінки. Під час хірургічного підрахунку виявлено відсутність губки, рану було повторно досліджено і видалено губку.

Коди:

(2) S36.04 Значне руйнування паренхіми селезінки

(1) T81.5 Стороннє тіло, випадково залишене в порожнині тіла чи операційній рані під час проведення процедури

Стан кодується як процедурне ускладнення, тому що чужорідне тіло, залишене в операційній рані, класифікується як Т82 –Т85 (тобто можна припустити причинно-наслідковий зв'язок).

ПРИКЛАД 8

Виділення з рани в ділянці розрізу живота. Пов'язку з черевної рани видалено і накладено нову пов'язку без подальших виділень. У цьому прикладі код не призначено, оскільки зміна пов'язки через виділення з рани рани вважається поточною післяпроцедурною обробкою.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПРОЦЕДУРНИХ УСКЛАДНЕНЬ (КОДИ ДІАГНОЗІВ)

В МКХ-10-АМ процедурні ускладнення класифіковано в двох розділах:

Ускладнення, класифіковані за класами окремих систем організму:

E89 Пiсляпроцедурнi ендокринні та метаболічні розлади, не класифіковані в інших рубриках

G97 Післяпроцедурнi ураження нервової системи, не класифіковані в інших рубриках

H59 Ураження ока та його придаткового апарата після хірургічного втручання та медичних процедур, не класифіковані в інших рубриках H95 Післяпроцедурнi ураження вуха та соскоподібного відростка, не класифіковані в інших рубриках

I97 Порушення системи кровообігу після медичних процедур, не класифіковані в інших рубриках

J95 Респіраторні порушення після медичних процедур, не класифіковані в інших рубриках

K91 Порушення органів травлення після медичних процедур, не класифіковані в інших рубриках

M96 Післяпроцедурні порушення кістково-м'язової системи, не класифіковані в інших рубриках

N99 Післяпроцедурні ураження сечостатевої системи, не класифіковані в інших рубриках

Ускладнення, класифіковані в T80-T88:

T80–T88 Ускладнення після хірургічного та терапевтичного втручання, не класифіковані в інших рубриках

Оскільки процедурні ускладнення можуть бути віднесені до будь-якої з перерахованих вище категорій, застосовуються такі правила:

Якщо ускладнення пов'язане з протезним пристроєм, імплантатом або трансплантатом, призначають код Т82-Т85 Ускладнення пов'язані з протезами, імплантами або графтами, за винятком випадків, коли за вказівкою включає Примітка або Алфавітний індекс, наприклад:

Примітка: Маркер початку стану (МПС), зовнішня причина і коди АКМІ не включені в ці приклади.

ПРИКЛАД 9

Післяопераційна гематома розвинулася через п'ять днів після повної заміни колінного суглоба.

Коди: T84.81 Кровотеча і гематома після встановлення ортопедичних протезних, пристроїв, імплантатів і трансплантатів

ПРИКЛАД 10

На четверту добу після імплантації кардіостимулятора розвивається післяопераційна неспроможність рани.

Коди: T81.3 Розходження країв операційної рани, не класифіковане в інших рубриках

Післяопераційна неспроможність рани, пов'язана з установкою імпланту, класифікується до T81.3.

Додатковий код з Класу 1 -19 можна призначити в тих випадках, коли він забезпечує додаткову конкретизацію.

ПРИКЛАД 11

Гострий перитоніт у пацієнта, який знаходиться на постійному амбулаторному перитонеальному діалізі без уточнення причини.

Коди:

T85.71 Інфекція та запальна реакція, пов'язані з катетером для перитонеального діалізу

K65.0 Гострий перитоніт

ПРИКЛАД 12

Дисфагія внаслідок лапароскопічного бандажування шлунка.

Коди:

T85.82 Інші ускладнення після встановлення шлунково-кишечних протезних пристроїв, імплантатів і трансплантатів

R13 Дисфагія

У цьому прикладі дисфагія класифікується як процедурне ускладнення, оскільки причинний зв'язок задокументовано. Стан класифіковано до T85.82 оскільки немає спеціального коду для дисфагії після введення шлунково-кишкового протеза. призначити код R13 для забезпечення конкретизації. Якщо стан не пов'язаний з протезом, імплантом або трансплантатом і:

ПРИКЛАД 13

Протікання гастростомічної трубки.

Код:

K91.43 Витікання з стоми травної системи

Гастростомічна трубка – це стома травної системи, а не протез або імплантат.

ПРИКЛАД 14

Раньова інфекція в рубці холецистектомії , п'ять днів після операції, вимагає лікування антибіотиками.

Код:

T81.4 Інфекція, пов'язана з процедурою, не класифікована в інших рубриках

ПРИКЛАД 15

Ректовагинальний свищ внаслідок попередньої низької передньої резекції прямої кишки.

Коди:

N99.89 Інші інтраопераційні та постпроцедурні порушення сечостатевої системи

N82.3 Нориця з піхви в товсту кишку

ПРИКЛАД 16

Пацієнтка відчуває біль в плечі після введення внутрішньоматкового засобу (ВМЗ) і лапароскопії. Лікар-клініцист підтверджує, що біль в плечі викликана лапароскопією, і перебування пацієнтки продовжується до тих пір, поки біль не пройде.

Коди:

T81.83 Біль після медичної процедури, не класифікований в інших рубриках

M25.51 Біль у суглобі, ділянка плеча

В даному прикладі краще призначити T81.83, а не T83.83 Біль після встановлення сечостатевих протезних пристроїв, імплантатів і трансплантатів, оскільки біль в плечі задокументовано як пов'язаний з лапароскопією, а не з введенням ВМЗ.

М25.51 призначено для забезпечення конкретизації.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗОВНІШНІХ ПРИЧИН ПРОЦЕДУРНИХ УСКЛАДНЕНЬ

Такі категорії в МКХ-10-АМ перераховують коди зовнішніх причин для конкретних типів процедурних ускладнень; ненавмисні події та остаточні явища:

Коди зовнішніх причин

Код зовнішньої причини Y83-Y84 призначають для опису типу процедури, що викликає ускладнення, незалежно від того, чи відзначено ускладнення під час або після процедури і ненавмисна подія не відбулася.

ПРИКЛАД 17

Висипання каменів з жовчного міхура під час холецистектомії.

Коди:

K91.89 Інші інтраопераційні та постпроцедурні порушення травної системи, не класифіковані в інших рубриках

Y83.6 Видалення іншого органа (часткове) (повне)

Y92.24 Місце події, зони медико-санітарного обслуговування, дані установи

Зовнішній код причини з Y60–Y69 або Y70–Y82 (замість Y83-Y84) призначається лише при наявності документації про ушкодження, що виникли в результаті ненавмисної події при наданні допомоги (див. також Ненавмисна подія нижче).

Див. розділ Остаточні явища для консультації щодо призначення коду Y88 Наслідки хірургічного та терапевтичного втручання як зовнішньої причини захворюваності та смертності.

Місце виникнення

Код місця виникнення є обов'язковим для процедурних ускладнень і його необхідно ставити відповідно до місця виникнення зовнішньої причини, а не до місця виникнення несприятливого ефекту. Наприклад, хоча післяопераційна раньова інфекція може не проявитися до виписки пацієнта, відповідний код місця виникнення (Y92.23 або Y92.24) для зони медико-санітарного обслуговування призначається як процедура (зовнішня причина), що виникла в умовах лікарні. Код місця виникнення не відноситься до того, де проявилася раньова інфекція (в даному випадку поза лікарнею), а скоріше до того, де спочатку сталася зовнішня причина ускладнення (тобто процедура).

ПРИКЛАД 18

Пацієнта повторно госпіталізовано з раньовою інфекцією після холецистектомії. Процедуру було проведено п'ять днів тому в іншій лікарні. Коди:

T81.4 Інфекція, пов'язана з процедурою, не класифікована в інших рубриках

Y83.6 Видалення іншого органа (часткове) (повне)

Y92.23 Місце події, зони медико-санітарного обслуговування, не класифіковані як дані установи

Місце виникнення для зони медико-санітарного обслуговування класифікується в:

Y92.23 Місце події, зони медико-санітарного обслуговування, не класифіковані як дані установи АБО

Y92.24 Місце події, зони медико-санітарного обслуговування, дані установи 

Y92.23 призначається, якщо медична установа не відома / не вказана (не конкретизована) або вказана як інша установа.

Y92.24 призначається, коли медична установа вказана як/відома як 'ця установа'. Термін "цей об'єкт" включає в себе супутникові одиниці, якими керує і які комплектує один і той самий заклад охорони здоров'я. Ці блоки можуть бути розташованими на території лікарні або поза територією лікарні і рух пацієнтів між підрозділами можна розглядати як переведення між палатами (METeOR 404245, Australian Institute of Health and Welfare, 2016).

АКУШЕРСЬКІ ПРОЦЕДУРНІ УСКЛАДНЕННЯ

Клас 15 Вагітність, пологи та післяпологовий період містить ряд кодів, які включають процедурні ускладнення.

ПРИКЛАД 19

Гематома рани кесаревого розтину.

Код:

O90.2 Гематома акушерської хірургічної рани

Стани, що виникають після акушерських операцій / процедур (включаючи розродження), які не класифікуються за кодом у Класу 15, класифікують відповідно до рекомендацій цього стандарту.

ПРИКЛАД 20

Зупинка серця внаслідок кесаревого розтину; успішно реанімовано..

Код: Застосовані коди з Класу 15 для випадку надання медичної допомоги при розродженні

I46.0 Зупинка серця з вдалим відновленням серцевої діяльності

ПРИКЛАД 21

У пацієнтки діагностовано синдром Мендельсона внаслідок аспірації вмісту шлунка під час кесаревого розтину під загальним наркозом.

Коди:

Застосовані коди з Класу 15 для випадку надання медичної допомоги при розродженні

J95.4 Синдром Мендельсона

W78 Удушення внаслідок аспірації вмісту шлунка

Y48.2 Інші та неуточнені знеболюючі засоби загальної дії

Y92.24 Місце події, зони медико-санітарного обслуговування, дані установи

Більшість кодів у Класі 15, що стосуються процедурних ускладнень, не вимагають додаткового коду зовнішньої причини, оскільки це поняття включено в код МКХ-10-AM (див. також АСК 2001 Застосування й черговість кодів зовнішньої причини).

ПРИКЛАД 22

Раньова інфекція після кесаревого розтину нижнього сегмента.

Коди:

O86.0 Інфекція акушерської хірургічної рани

Однак на додаток до коду, що міститься в Класі 15, можна призначити код зовнішньої причини для забезпечення додаткової конкретизації.

ПРИКЛАД 23

Під час кесаревого розтину початковий розріз розширено до верхньої частини шийки матки, що призвело до розриву шийки матки, яка потребує відновлення.

Коди:

O71.3 Акушерський розрив шийки матки

Y60.0 Випадковий поріз, прокол, прорив чи кровотеча під час надання хірургічної та терапевтичної допомоги, під час хірургічної операції

Y92.24 Місце події, зони медико-санітарного обслуговування, дані установи

НЕНАВМИСНА ПОДІЯ (ПОДІЇ)

Ненавмисна подія (раніше визначалася як нещасний випадок) визначається як травма або ушкодження, заподіяне під час надання медичної або хірургічної допомоги. Ненавмисна подія може бути виявлена під час процедури або після її завершення. Приклади ненавмисних подій включають:

Стани, перераховані вище, повинні відповідати критеріям в АСК 0001 Основний діагноз або АСК 0002 Додаткові діагнози, щоб призначити код для ненавмисного події. Код зовнішньої причини з Y60-Y69 або Y70-Y82 призначати тільки при наявності документації:

ПРИКЛАД 24

Цистоскопія з діатермією при тригоніті. Дистальна уретра була випадково розірвана під час процедури і відновлена швами.

Коди:

N30.3 Тригоніт

N99.64 Випадковий прокол і розріз уретри під час медичної процедури

Y60.4 Випадковий поріз, прокол, прорив чи кровотеча під час ендоскопічного дослідження

Y92.24 Місце події, зони медико-санітарного обслуговування, дані установи

ПРИКЛАД 25

Лапароскопічна холецистектомія через камені в жовчному міхурі і гострий холецистит. Глибокий розрив в сегменті 5 печінки стався при розтині жовчного міхура з ямки. Кровотеча припинилася внаслідок фіксації серджиселем (гемостатік Surgicel).

Коди:

K80.00  Камінь жовчного міхура з гострим холециститом, без згадки про обструкцію жовчовивідних шляхів

​K91.65 Випадковий прокол і розріз печінки під час проведення медичної процедури

Y60.4 Випадковий поріз, прокол, прорив чи кровотеча під час ендоскопічного дослідження

Y92.24 Місце події, зони медико-санітарного обслуговування, дані установи

ПРИКЛАД 26

Невеликий інтраопераційний серозний розрив клубової кишки при розтині клубової кишки від матки внаслідок великих перитонеальних спайок. Розрив не був зашитий і пацієнт не постраждав від негативних впливів під час залишку випадку надання медичної допомоги.

Коди:

N73.6 Тазові перитонеальні спайки у жінок

Серозний розрив не кодується, оскільки не відповідає критеріям для призначення в АСК 0002 Додаткові діагнози.

ОСТАТОЧНІ ЯВИЩА

Остаточні явища ускладнень є поточним станом, що є результатом процедурного ускладнення, яке виникло раніше. Для класифікації остаточних явищ процедурних ускладнень необхідно два коди:

ПРИКЛАД 27

Анкілоз кульшового суглоба від попередньої інфекції ортопедичного пристрою внутрішньої фіксації.

Коди: M24.65 Анкілоз суглоба, ділянка таза та стегно

T98.3 Наслідки ускладнень після хірургічних та терапевтичних втручань, не класифіковані в інших рубриках

Y88.3 Наслідки хірургічних та терапевтичних процедур, як причина анормальної реакції чи пізнього ускладнення, без згадки випадкових ситуаційпід час процедури

Y92.23 Місце події, зони медико-санітарного обслуговування, не класифіковані як дані установи

ІНФЕКЦІЇ, ПОВ’ЯЗАНІ З ВНУТРІШНЬОВЕННИМ ВВЕДЕННЯМ КАТЕТЕРА/ІНФУЗІЄЮ АБО ІНФЕКЦІЇ, ПОВ’ЯЗАНІ З ТРАНСФУЗІЄЮ

Визначення

Інфекції, пов'язані з внутрішньосудинним доступом, можна описати як локалізовані інфекції у місці введення або сепсис, пов'язаний з внутрішньосудинними катетерами. Сепсис, пов'язаний із внутрішньосудинними катетерами, може виникнути, якщо розвивається локалізована інфекція.

Інфекції, пов'язані із інфузією/трансфузією, означають раптовий початок симптомів інфекції кровотоку після початку інфузії. Це може бути пов'язано з неправильним методом асептики під час венепункції, коли мікроорганізми через необачність потрапляють в кровотік або введенням заражених продуктів крові або внутрішньовенної рідини. Інфузійна/трансфузійна інфекція характеризується появою гарячки, ознобу, задишки, гіпотензії та ін. Тяжка інфекція може призвести до септичного шоку та поліорганної недостатності.

Класифікація

T82.74 Інфекція та запальна реакція, викликані центральним венозним катетером OR

T82.75 Інфекція та запальна реакція, викликані катетером периферійних судин з кодом для конкретного стану, якщо відомо (наприклад, запалення підшкірної клітковини, сепсис).

ПОСТПРОЦЕДУРНА РАНЬОВА ІНФЕКЦІЯ

Визначення Раньова інфекція в хірургічній рані – це ушкодження, з якого виходить або отримується гнійний матеріал.

Класифікація

Ранова інфекція (поверхнева) класифікується в T81.4 Інфекція рани, пов'язана з процедурою, не класифікована в інших рубриках

ПРИКЛАД 28

Постпроцедурні раньові інфекції (поверхневі) внаслідок повного ендопротезування кульшового суглоба. Немає ознак інфікованого протеза.

Коди:

T81.4 Ускладнення механічного походження, пов'язане з внутрішнім пристроєм для фіксації кісток кінцівки

Y83.1 Хірургічна операція з імплантацією штучного внутрішнього пристрою

Y92.23 Місце події, зони медико-санітарного обслуговування, не класифіковані як дані установи

При наявності документації про те, що післяопераційна інфекція пов'язана з протезом, імплантом або трансплантатом, призначити відповідний інфекційний код з T82–T85.

ПРИКЛАД 29

За два місяці до цього пацієнту була проведена повна заміна кульшового суглоба. Повторно госпіталізовано з гнійним артритом стегна через інфікований протез.

Коди:

T84.5 Інфекція та запальна реакція, пов'язані з внутрішніми протезами суглоба

M00.95 Піогенний артрит, неуточнений, ділянка таза та стегно

Y83.1 Хірургічна операція з імплантацією штучного внутрішнього пристрою

Y92.23 Місце події, зони медико-санітарного обслуговування, не класифіковані як дані установи​