0051 АМБУЛАТОРНА ЕНДОСКОПІЯ -ДІАГНОСТИКА
Цей стандарт застосовується до пацієнтів, які поступили для ендоскопічного дослідження будь-якої системи організму (наприклад, колоноскопії, бронхоскопії, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії) або артроскопії в діагностичних цілях, а також:
- амбулаторні пацієнти (тобто госпіталізовані та виписані того ж дня), або
- виписані наступного дня після госпіталізації, але планувався амбулаторний прийом,
або - поступили за день до процедури підтримки / спостереження з ендоскопічною підготовкою або тому, що одноденне перебування не представляється можливим або практично неможливим для них (наприклад, літні пацієнти, ті, хто живе у віддаленому місці).
Цей стандарт не застосовується в тих випадках, коли основні/додаткові діагнози чітко задокументовані.
Стани, наявні під час ендоскопії (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ)), на відміну від тих, які виявляють при діагностичній ендоскопії, залишаються предметом критеріїв в АСК 0002 Додаткові діагнози.
Див. також АСК 0024 Панендоскопія та АСК 1103 Шлунково-кишкова кровотеча.
КЛАСИФІКАЦІЯ
1. Симптом/стан, задокументований як показання до ендоскопії:
1.1 Якщо між ознаками / симптомами і будь-яким з виявлених порушень задокументовано причинно-наслідковий зв'язок, тобто клініцист документує цей зв'язок або за Класифікацією клінічним кодувальникам слід припускати зв'язок:
- призначити в якості основного діагнозу код для виявленого порушення, визначеного як причина ознак, та не призначати код для ознак/симптомів (див. також примітку на початку Класу 18 Симптоми, ознаки та відхилення від норми, виявлені при
лабораторних та клінічних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках) - призначати коди для всіх інших виявлених порушень як додаткові діагнози (Примітка: ці виявлені порушення не мають відповідати критеріям АСК0002 Додаткові діагнози).
Примітка: Коди АКМІ не включені в ці приклади.
ПРИКЛАД 1
Пацієнта госпіталізовано з болем в животі для езофагогастродуоденоскопії. Виразка шлунка задокументована як причина болю в животі. Також відзначено дуоденіт.
Коди
K25.9 Виразка шлунка, неуточнена як гостра чи хронічна, без кровотечі або перфорації
K29.80 Дуоденіт, без згадки про кровотечу
1.2 Якщо не задокументовано причинно-наслідковий зв'язок між ознаками / симптомами і будь-якими виявленими порушеннями:
- призначити код ознак/симптомів в якості основного діагнозу
- призначити коди для всіх виявлених порушень в якості додаткових діагнозів.
ПРИКЛАД 2
Пацієнт з кровохарканням поступив для бронхоскопії. В основному бронху виявлено підозріле ураження та взято біопсію. Результат гістопатологічного дослідження показує плоскоклітинний рак.
Коди
R04.2 Кровохаркання
C34.0 Злоякісне новоутворення головного бронха
M8070/3 Плоскоклітинний рак БДВ
1.3 При відсутності виявлених порушень при діагностичній ендоскопії призначити код ознак/симптомів в якості основного діагнозу.
ПРИКЛАД 3
Пацієнт з позитивним результатом аналізу калу на приховану кров поступив для колоноскопії. Біопсія не проводилася і ніяких виявлених порушень не відзначено.
Коди
R19.5 Інші зміни калу 31
2. Ніякі симптоми / стани не задокументовано, оскільки показання для ендоскопії:
Запит щодо неповної документації до лікаря.
Якщо це неможливо або відповідь не отримано, виконувати наступні рекомендації:
2.1 При відсутності задокументованих ознак і виявлених порушень:
- слід призначити Z01.8 Інші уточнені спеціальні обстеження як основний діагноз.
ПРИКЛАД 4
Пацієнт поступив для проведення гастроскопії амбулаторно без будь-яких задокументованих ознак. В ендоскопічному висновку зазначено 'нормальна гастроскопія'.
Коди
Z01.8 Інші уточнені спеціальні обстеження
2.2 Якщо немає ознак, але задокументовано виявлені порушення:
- призначити код(и) для виявлених порушень і застосувати критерії АСК 0001Основний діагноз для визначення основного діагнозу.
ПРИКЛАД 5
Пацієнт поступив для амбулаторної артроскопії лівого коліна, без будь-яких задокументованих ознак. В артроскопічному висновку зазначено наступні виявлені порушення – зміни III ступеня на медіальному мищелку стегнової кістки і помірний препателлярний бурсит.
Коди
M17.1 Інший первинний гонартроз
M70.4 Препателярний бурсит
М17.1 призначено в якості основного діагнозу шляхом застосування АСК0001 Основний діагноз, два або більше діагнозів, які в рівній мірі відповідають визначенню основного діагнозу.