0048 ПОЗНАЧКА ПОЧАТКУ ЗАХВОРЮВАННЯ
Позначка початку захворювання (ППЗ) - це спосіб відокремити стани, що виникають протягом епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги, від тих станів, що виникли до цього епізоду. Ця інформація надає можливість дізнатися, які стани пацієнти вже
мають на момент госпіталізації, та які стани виникають протягом епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги. Краще розуміння цих останніх може допомогти в розробці стратегій профілактик, зокрема, в контексті внутрішньолікарняних ускладнень.
ПРИПУСТИМІ ЗНАЧЕННЯ:
ППЗ 1. Стан, що виник протягом епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги
Визначення
Стан, що виникає протягом епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги і не був наявним або підозрюваним на момент госпіталізації.
Приклади:
стан, спричинений ненавмисною подією протягом хірургічної або іншої медичної процедури протягом епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги (наприклад, випадковий поріз протягом процедури, сторонній предмет, залишений в порожнині, помилка при інфузії);
аномальна реакція або пізніші ускладнення в зв’язку з хірургічною або іншою медичною процедурою, що виникає протягом поточного епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги (наприклад, шок після процедури, розходження країв рани, ІСШ (інфекція сечових шляхів), занесена через катетер);
новий стан, що виникає протягом епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги (наприклад, запалення легень, висипання, дезорієнтація, ІСШ, гіпотонія, електролітний дисбаланс);
стан, що впливає на родопоміч і виникає після госпіталізації, в т. ч. ускладнення або невдалі інтервенції у переймах та пологах чи протягом
передпологового/післяпологового періоду (наприклад, ускладнення переймів і пологів аномаліями частоти серцевих скорочень плоду, після пологовою кровотечею);
для новонароджених включаються також стани протягом епізоду народження, що виникають в процесі народження (тобто, під час переймів і пологів) (наприклад, розлад дихання, жовтяниця, проблеми годування, аспіраційний синдром новонародженого, стани, пов’язані з родовою травмою, негативний вплив на здоров’я новонародженого пологів або внутрішньоутробних процедур) (див. Керівництво з застосування, пункт 4);
статус хвороби або адміністративні коди, що виникають протягом епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги (наприклад, скасована процедура, МРЗС (метицилін-резистентний золотистий стафілокок).
ППЗ 2. Стан, що виник не протягом епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги
Визначення
Стан, що вже існував або підозрювався на момент госпіталізації - наприклад, неправильне передлежання, супутня патологія або хронічна хвороба.
Приклади:
стан, що не був документований на момент госпіталізації, але вочевидь не міг розвинутися після госпіталізації (наприклад, виявлений цукровий діабет, злоякісне новоутворення та морфологічні зміни);
стан, який вже існував і був ускладнений протягом поточного епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги (наприклад, передсердна фібриляція, нестабільна стенокардія);
стан, що підозрювався на момент госпіталізації і згодом був підтверджений протягом поточного епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги (наприклад, запалення легень, ГІМ (гострий інфаркт міокарда), інсульт, нестабільна стенокардія);
стан, що впливає на родопоміч і виник до госпіталізації (наприклад, венозні ускладнення, плодово-материнська диспропорція);
для новонароджених включаються також стани протягом епізоду народження, що виникають перед переймами й пологами (наприклад, недоношеність, вага при народженні, деформована стопа, симптом Ортолані);
статус хвороби або адміністративні коди, що виникають не під час епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги (наприклад, тютюнопаління, тривалість вагітності, наявність колостоми);
коди наслідку пологів (Z37) та місця народження (Z38) (див. Керівництво з застосування, пункт 9).
КЕРІВНИЦТВО З ЗАСТОСУВАННЯ
1. Присвоювати відповідне значення ППЗ слід лише тим кодам МКХ-10-АМ, що вказані в якості основного чи додаткового діагнозу для збору загальнонаціональних даних щодо захворюваності в лікарнях (NHMD).
2. Порядок присвоєння кодів МКХ-10-АМ повинен відповідати Австралійським стандартам кодування; це означає, що послідовність кодів не можна змінювати для групування однакових значень ППЗ.
3. Код основного діагнозу завжди отримує значення ППЗ 2. Виняток з цього правила - новонароджені, для яких під час госпіталізації для епізоду народження основний діагноз може (у відповідних випадках) отримати значення ППЗ 1 (див. Приклад 6).
4. Якщо визначено, що певний стан новонародженого виник під час його народження в медичному закладі (тобто в процесі переймів і пологів), цей стан вважається таким, що виник протягом епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги, і отримує
значення ППЗ 1 (див. Приклади 5 і 6).
5. Якщо один код МКХ-10-АМ описує декілька явищ (тобто є комбінаційним кодом), і будь-яке з цих явищ відповідає критеріям ППЗ 1, слід присвоювати значення ППЗ 1 (див. Приклад 2).
6. Якщо складно вирішити, був стан наявний на початку епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги чи виник протягом цього епізоду, слід присвоювати значення ППЗ 2 (див. Приклад 12).
7. Якщо кілька станів/ділянок можна класифікувати за одним кодом МКХ-10-AM, який відповідає критеріям для різних значень Маркерів початку стану , призначте Маркер початку стану 1 (див. Приклад 12). Винятком є випадок, коли стан визначається як основний діагноз і
необхідно призначити Маркер початку стану 2 (див. Приклад 15).
8. Значення ППЗ, присвоєне кодам зовнішньої причини, локалізації та активності повинне відповідати значенню для коду травми або хвороби. Травми, що виникають протягом епізоду надання пацієнту медичної допомоги, але не на території медичного закладу (наприклад, при наданні допомоги на дому), повинні отримувати значення ППЗ 1 як такі, що «виникають протягом епізоду надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги».
9. Значення ППЗ, що присвоюється кодам морфології, повинне співпадати зі значенням для відповідного коду новоутворення.
10. Значення ППЗ для кодів Z щодо наслідків пологів (дані вносяться в медичну карту матері (Z37)) або місця народження (дані вносяться в медичну карту дитини (Z38)) завжди має бути ППЗ 2.
11. Значення ППЗ для кодів етіології та проявів («хрест і зірочка») повинне бути відповідним для кожного зі станів, а отже коди з хрестом і зірочкою можуть отримати різні значення ППЗ.
12. Епізод надання госпіталізованому пацієнту медичної допомоги включає всі проміжки часу, коли пацієнт перебуває у стаціонарі й під відповідальністю постачальника медичних послуг, включно з періодами узгодженої відсутності та надання медичної допомоги на дому.
Якщо діагнози, що виникають протягом цього періоду, відповідають критеріям стандарту АСК 0002 Супутні діагнози, кодувальники мають керуватися положеннями Керівництва з застосування ППЗ і, у відповідних випадках, присвоювати значення ППЗ 1 (див. Приклад 13). У період самовільної відсутності пацієнта постачальник медичних послуг не несе за нього відповідальності, і стани, що виникають в цей проміжок часу, отримують значення ППЗ 2.
13. Якщо протягом перебування пацієнта в стаціонарі види медичної допомоги змінюються (наприклад, з інтенсивної терапії до реабілітації), кожному епізоду зміни виду допомоги необхідно окремо присвоювати значення ППЗ. Медичний стан, що виникає протягом епізоду
надання допомоги, отримує значення ППЗ 1. Якщо медична допомога стосовно такого стану продовжується і протягом наступних епізодів, такий стан отримує значення ППЗ 2.
Примітка: Такі приклади не містять кодів АКМІ. 24
ПРИКЛАД 1
Госпіталізовано пацієнта з гострим апендицитом. Проведено апендектомію. У післяопераційний період розвивається ранова інфекція, мазок показує наявність МРЗС.
2 - гострий апендицит
1 - ранова інфекція
1 - золотистий стафілокок (збудник інфекції)
1 - МРЗС
1 - видалення органу (код зовнішньої причини, пов’язаної з рановою інфекцією)
1 - локалізація (зовнішньої причини)
ПРИКЛАД 2
Пацієнта з гострим холециститом госпіталізовано для проведення лапароскопічної холецистектомії. Пацієнт також хворий на цукровий діабет 2-го типу, і в післяопераційний період в нього розвивається молочнокислий ацидоз.
2 - гострий холецистит
1 - цукровий діабет 2-го типу з молочнокислим ацидозом, без коми
ПРИКЛАД 3
Пацієнтку госпіталізовано для стимуляції пологів у зв’язку з пізнім терміном вагітності. Під час переймів виникає дистрес плода, у зв’язку з чим доводиться проводити накладання акушерських щипців. Дитина народжується живою, її шийка перетягнута пуповиною.
Протягом пологів відбувається також розрив промежини 2-го ступеню (накладено шви) і післяпологова кровотеча. На третій день після пологів пацієнтка відчуває біль у грудях та сильне серцебиття. Їй ставлять діагноз «післяпологова кардіоміопатія».
2 - розродження з накладанням щипців
2 - переношена вагітність
1 - розрив промежини
2-го ступеню під час розродження
1 - пологова діяльність та розродження ускладнені дистресом плода
1 - пологова діяльність та розродження ускладнені обвиттям пуповини
1 - інша кровотеча в ранньому післяпологовому періоді
1 - кардіоміопатія в післяпологовому періоді
2 - одна живонароджена дитина
ПРИКЛАД 4
Пацієнтку госпіталізовано через передчасні пологи (36 тижнів). Було відомо, що вона інфікована стрептококом групи В і отримувала антибіотики. Відбулися одноплідні спонтанні пологи із потиличним передлежанням плоду із народженням немовляти чоловічої статі. Було
накладено шви після розриву промежини 2-го ступеню. Обговорювалась можливість обробки сосків, що кровоточили через проблеми з прикладанням дитини до грудей. Під час епізоду надання медичної допомоги в пацієнтки з’явилося генералізоване висипання, викликане ібупрофеном, який було замінено парацетамолом.
2 - розродження
2 - передчасні пологи
2 - тривалість вагітності
2 - наявність стрептококової інфекції групи B
2 - профілактична антибіотикотерапія
1 - розрив 2-го ступеню
1 - кровотеча сосків
1 - хвороби шкіри та підшкірної тканини, які ускладнюють вагітність, пологи та післяпологовий період
1 - локалізоване висипання на шкірі, викликане лікарськими препаратами та медикаментами
1 - негативний ефект від терапевтичного застосування
2 - одна живонароджена дитина
ПРИКЛАД 5
У медичному закладі народжено дитину. Термін вагітності - 36 тижнів, вага дитини - 3600 г. Після пологів клінічна перевірка підтвердила синдром меконіальної аспірації, а новонароджена дитина отримала антибіотики внутрішньовенно і кисень. Перший огляд виявив деформацію стопи. Медсестра зауважила легке клацання в тазостегновому суглобі. Дитина була неспокійна й неохоче брала груди. Через коротку вуздечку язика знадобилася допомога з годуванням. На другий день у дитини розвинулася жовтяниця, для лікування якої було надано 15 годин світлотерапії. Фізіотерапевтична перевірка на предмет деформації стопи. Педіатрична перевірка на 3-й день: ліве стегно з підвивихом, потрібне подальше спостереження.
2 - недоношене немовля
1 - неонатальна аспірація меконію
1 - інші проблеми вигодовування новонародженого
2 - анкілоглосія
2 - деформація стопи
1 - жовтяниця
2 - підвивих стегна
2 - одна дитина, народжена в стаціонарі
ПРИКЛАД 6
Сінглтон народився в 38 тижнів (2840г) шляхом кесаревого розтину. Під час кесаревого розтину стався розрив шкіри голови, що вимагав накладення швів педіатром. Первинна перевірка-ущелина піднебіння, монгольська пляма. Новонародженого оглянула команда
фахівців для оцінки піднебіння.
1 - інша травма скальпу при народженні
1 - ураження плода та новонародженого, обумовлене застосуванням кесаревого розтину при розродженні
2-розщілина піднебіння
2 - одна дитина, народжена в стаціонарі
В даному прикладі код для монгольської плями не призначено, оскільки вона не відповідає критеріям для присвоєння коду в АСК0002 Додаткові діагнози.
ПРИКЛАД 7
Пацієнт поступив з болем в грудях. В анамнезі є гіпертонія. Поставлено діагноз "нестабільна стенокардія". Під час госпіталізації за результатами аналізів було виявлено раніше не діагностовану помірну гемолітичну анемію, проведено консультацію гематолога щодо
лікування перед випискою.
2 - нестабільна стенокардія
2 - гемолітична анемія
ПРИКЛАД 8
Госпіталізовано пацієнта з запаленням легень. Проведена при госпіталізації рентгеноскопія грудної клітки виявила кілька вузликів в лівій легені. Було припущено, що це метастази. Було проведено біопсію, і гістологічне дослідження виявило ПКР (плоскоклітинний рак).
2 - запалення легень
2 - метастази у легенях
2 - морфологія (коду метастазів у легенях)
2 - невідома локалізація первинного новоутворення
2 - морфологія (коду невідомого первинного новоутворення)
ПРИКЛАД 9
Пацієнта повторно госпіталізовано з рановою інфекцією після холецистектомії, мазок показав наявність МРЗС. В анамнезі у пацієнта - гіпертонія контрольована регулярним вживанням ліків. Протягом епізоду надання медичної допомоги в хворого сталося кілька епізодів гіпертонії, які долалися коригуванням дози звичного медикаменту.
2 - ранова інфекція
2 - золотистий стафілокок (збудник інфекції)
2 - МРЗС
2 - видалення органу (зовнішня причина)
2 - локалізація (зовнішньої причини)
2 - гіпертонія
ПРИКЛАД 10
Пацієнтку госпіталізовано з вторинним раком кісток (хребта і ребер). Мастектомія лівої молочної залози 10 років тому - інфільтративний протоковий рак. Під час госпіталізації пацієнтка відчувала біль і не рухалася кілька днів. На момент госпіталізації спостерігалася невелика почервоніла область пролежню в районі крижів. День 4: пролежень 2-го ступеню, продовжується лікування пролежню. День 8: деяка ускладненість дихання. Аналізи виявили Hb80 (гемоглобін), що значно нижче за Hb115 (нормальний показник для пацієнтки) на момент госпіталізації. Анемія - переливання еритроцитарної маси.
2 - метастази в кістках
2 - морфологія (коду метастазів у кістках)
2 - первинний рак молочної залози
2 - морфологія (коду раку молочної залози)
2 - пролежнень
1 - анемія, неуточнена
ПРИКЛАД 11
Госпіталізовано пацієнта з неконтрольованим діабетом 2-го типу. Відомо, що в пацієнта нефропатія (ХХН (Хронічна хвороба нирок) на 3-й стадії), але інших ускладнень діабету немає. Під час госпіталізації в пацієнта розвивається гостра ниркова недостатність.
2 - неконтрольований цукровий діабет 2-го типу
1 - гостра ниркова недостатність
1 - цукровий діабет 2-го типу з гострою нирковою недостатністю
2 - цукровий діабет 2-го типу з хронічною хворобою нирок
2 - хронічна хвороба нирок, 3-я стадія
ПРИКЛАД 12
Госпіталізовано пацієнта з запаленням легень. При надходженні визначено пролежень II стадії на стопі, який вимагає лікування. Під час госпіталізації в пацієнта також діагностують ІСШ. Встановити, коли саме виникла ІСШ - протягом епізоду надання медичної допомоги
або раніше - не вдалося. На четвертий день, знову виникає пролежень II стадії на стопі, який вимагає лікування.
2 – запалення легень
2 – ІСШ
1 – пролежень, стадія II, інша ділянка нижніх кінцівок (за винятком носка і п'яти)