0909 КОРОНАРНЕ ШУНТУВАННЯ
ВИЗНАЧЕННЯ
Коронарного шунтування (КШ) потребують пацієнти зі стенотичними або оклюзивними атеросклеротичними ушкодженнями поблизу від гілок коронарної артерії. Якщо розмір ушкодженої ділянки займає більше 50% діаметру, відбувається різке скорочення коронарного кровотоку, яке викликає порушення перфузії міокарда в зоні постачання даної артерії. Основна мета КШ - покращити коронарний кровотік до ішемізованого міокарда, віддаленого від точок значного стенозу або оклюзії. Це досягається обходом ураженої ділянки й прямою подачею крові.
Показання до застосування КШ включають зміну прогнозу, що передбачає не консервативне, а хірургічне лікування, а також управління ішемічним болем (тобто, це неконтрольована хронічна стенокардія, неконтрольована нестабільна стенокардія, або ж постінфарктна стенокардія). Кодувальники мають керуватися записами в медичній карті й використовувати коди для позначення станів згідно з АСК 0001 Основний діагноз та АСК 0002 Супутні
діагнози (див. також АСК 0940 Ішемічна хвороба серця).
Коронарний кровообіг включає дві головні артерії - праву та ліву. Вони мають кілька гілок. Права коронарна артерія (ПКА) розгалужується на праву крайову та праву задню низхідну артерії (ЗНА). Головний стовбур лівої коронарної артерії (ГСЛКА) розділяється на ліву передню низхідну (ЛПНА), діагональну, перегородкову, ліву огинаючу (ЛОА) артерії, артерію тупого краю, задню низхідну та задньолатеральну гілки. МКХ-10-АМ класифікує дві основні артерії та їхні гілки як коронарні артерії.
ВИДИ КОРОНАРНОГО ШУНТУВАННЯ
Існує два види коронарного шунтування - аорто-коронарне (від аорти до коронарної артерії) та мамаро-коронарне.
Аорто-коронарне шунтування є більш розповсюдженим. Воно спрямовує кровотік від аорти до коронарної артерії, оминаючи звужену ділянку судини. Для цього використовують сегмент кровоносної судини (найчастіше - підшкірної вени), що зазвичай береться в пацієнта (аутологічний трансплантат).
Шунти між внутрішньою грудною та коронарною артеріями зазвичай використовують внутрішню грудну артерію для проведення крові від підключичної артерії до оклюдованої коронарної артерії. Права внутрішня мамарна артерія (RIMA) іноді розрізається з обох кінців, і тоді вона є «вільним» графтом (FRIMA) і може використовуватися для проведення крові від будь-якої судини. Мамарні артерії також можуть називатися «грудними артеріями», і тоді вони можуть документуватися як ПВГА (права внутрішня грудна артерія) та ЛВГА (ліва внутрішня грудна артерія).
Графти з внутрішніх грудних артерій зазвичай залишаються відкритими довше, ніж венозні. Однак їхня довжина обмежена, а отже вони можуть використовуватись лише для огинання оклюдованих ділянок поблизу проксимального кінця коронарних артерій. У таких випадках в якості одного обхідного судинного шунта може використовуватися складний трансплантат з двох артерій або з артерії та вени. У складному трансплантаті також можуть використовуватися інші синтетичні матеріали - такі як гортекс, а також артерії чи вени корів та іншої великої рогатої худоби в якості експерименту.
МАЛОІНВАЗИВНА ХІРУРГІЯ
Зазвичай операційний доступ до КШ забезпечується за допомогою стернотомії. Однак деяким пацієнтам роблять менш інвазивні операції. У таких пацієнтів спостерігається оклюзія (зазвичай, оклюзія ЛПНА), яку можна обійти, використовуючи ліву внутрішню мамарну артерію (ЛВМА). За допомогою невеликої торакотомії операцію часто виконують на пульсуючому серці без серцево-легеневого шунтування (СЛШ). Якщо пацієнт потребує СЛШ під час малоінвазивного хірургічного втручання, зазвичай виконується периферична (а не центральна) канюляція.
КЛАСИФІКАЦІЯ
В основі кодування процедури коронарного шунтування лежать кількість трансплантованих коронарних артерій та матеріал трансплантата (наприклад, підшкірна вена, внутрішня грудна артерія чи інший матеріал). Відбір судини для пересадки кодувати не потрібно, оскільки ця дія вже передбачається в коді процедури. У протоколі операції повинні міститися відомості щодо точної кількості шунтованих судин, а також щодо використаного матеріалу. Слід мати на увазі, що опис у форматі «КШ x 4» може включати різні види матеріалів трансплантата (наприклад, шунт з підшкірної вени (ШПВ) x 3 та лівої внутрішньої грудної артерії (ЛВМА) x 1). Для класифікації, якщо в якості одиничного шунта використовується складний трансплантат, немає необхідності зазначати судини, що використовуються як матеріали складного трансплантата (наприклад, підшкірна вена, внутрішня грудна артерія тощо). Для позначення складної природи трансплантату використовується код з блоку [679] Аорто-коронарне шунтування - інший трансплантат:
38500-06 [679] Аорто-коронарне шунтування, з використанням 1 складного трансплантату
38503-06 [679] Аорто-коронарне шунтування, з використанням ≥2 складних трансплантатів
ПРИКЛАД 1
КШ x 3 з використанням
1 шунта з підшкірної вени (ШПВ)
1 складного шунта ЛВМА + ШПВ
1 складного шунта ЛВМА + променевої артерії
Коди:
38497-00 [672] Аорто-коронарне шунтування, з використанням 1 трансплантату з підшкірної вени
38503-06 [679] Аорто-коронарне шунтування, з використанням ≥2 складних трансплантатів
Може бути виконане послідовне шунтування. Це означає використання однієї секції шунта з анастомозуванням до кількох судин.
ПРИКЛАД 2
Васкуляризацію коронарної артерії виконано за допомогою чотирьох шунтів з підшкірної вени; аорту з’єднано з діагональною гілкою лівої коронарної артерії, та послідовно - з гілкою тупого боку огинальної артерії, правою коронарною артерією та лівою передньою низхідною коронарною артерією. Ця процедура може бути записана таким чином:
КШ x 4
ШПВ→D1
ШПВ→OM1→ПКА→ЛПНА
Код:
38497-03 [672] Аорто-коронарне шунтування, з використанням ≥4 трансплантатів з підшкірної вени
ПРИКЛАД 3
Ліву внутрішню грудну артерію було підведено до ЛПНА (ліва передня низхідна), а шунти з підшкірної вени були використані для спрямування крові з аорти до гілки тупого боку огинальної артерії та до діагональної артерії.
КШ x 3
ЛВГА→ЛПНА
ШПВ: Ao→OM1
Ao→D1
Коди:
38500-00 [674] Аорто-коронарне шунтування, з використанням 1 трансплантату з ЛВГА
38497-01 [672] Аорто-коронарне шунтування, з використанням 2 трансплантатів з підшкірної вени
СУПУТНІ ПРОЦЕДУРИ, ЩО ВИКОНУЮТЬСЯ У ЗВ’ЯЗКУ З КШ
Серцево-легеневе шунтування (СЛШ) СЛШ - це відведення крові з серця й легень до зовнішнього апарату штучного кровообігу через канюлю, під’єднану до центральних або периферичних кровоносних судин. Цей апарат виконує дихальну та насосну функції цих органів. Місце канюляції має бути вказане в медичній карті.
Центральна канюляція (через аорту, порожнисту вену або передсердя) - більш розповсюджений метод, особливо у випадку, коли КШ виконується за допомогою відкритого доступу.
Код: 38600-00 [642] Серцево-легеневе шунтування, центральна канюляція
Периферична канюляція може виконуватися через стегнову або підключичну артерію.
Код: 38603-00 [642] Серцево-легеневе шунтування, периферична канюляція
Кардіоплегія
Захист і асистолія серця забезпечуються ін’єкцією холодної кардіоплегічної рідини в корінь аорти, що викликає гіпотермічну, гіперкаліємічну зупинку серця. Оскільки кардіоплегія є стандартною частиною процедури КШ, вона не кодується окремо.
Гіпотермія
Кардіоплегія доповнюється локальним охолодженням поверхні серця шляхом постійного зрошування холодним розчином. Оскільки гіпотермія є стандартною частиною процедури КШ, вона не кодується окремо.
Електроди кардіостимулятора (тимчасовий кардіостимулятор) (тимчасові електроди)
Тимчасові електроди кардіостимулятора можуть розміщуватися на поверхні епікарда передсердя та/або шлуночка й виводитися через стінку грудної клітки перед закриттям операційної рани. Електроди кардіостимулятора можуть використовуватися після операції для стимуляції серця у випадку блокади серця або порушення серцевого ритму. Оскільки введення електродів кардіостимулятора є стандартною частиною процедури КШ, воно не кодується окремо. (Див. також АСК 0936 Кардіостимулятори та імплантовані дефібрилятори).
УСКЛАДНЕННЯ
Оклюзія при аортокоронарному шунтуванні
Оклюзія при АКШ може виникнути в результаті природного прогресування захворювання, що призводить до утворення атером в імплантованих артеріях або венах, які стають потім стенотичними або заблокованими. Це називається «уражений графт» або «оклюзійний графт». Це може бути також ускладненням графту (тобто гостра недостатність графту), пов'язаним з перегином/перенапруженням графту, гострим тромбозом графту, емболізацією атеросклеротичних залишків або анастомотичним стенозом.
Для призначення коду для оклюзії при АКШ слід керуватися документацією в клінічній карті:
- Якщо з документації ясно, що оклюзія при АКШ обумовлена атеросклерозом, призначте код I25.12 Атеросклеротична хвороба серця аутогенного обхідного судинного шунта або I25.13 Атеросклеротична хвороба серця неаутогенного
обхідного судинного шунта. - Якщо в документації зазначено, що оклюзія при АКШ викликана ускладненням з боку графту, наприклад, гострим тромбозом трансплантата, призначте код T82.8 Інші уточнені ускладнення, пов'язані з серцевими та судинними протезними пристроями, імплантатами та трансплантатами.
- Якщо оклюзія АКШ задокументована без додаткової деталізації, слід звернутися за роз'ясненням до клініциста. Якщо це не представляється можливим, призначте код I25.12 Атеросклеротична хвороба серця аутогенного обхідного судинного шунта або I25.13 Атеросклеротична хвороба серця неаутогенного обхідного судинного шунта.
ПРИКЛАД 4
Пацієнта госпіталізовано з нестабільною стенокардією. Кілька років тому проведено АКШ. Ангіограма серця показала оклюзію вінцевої артерії в графтових судинах (трансплантат із підшкірної вени). У клінічній документації не зазначено, що оклюзія графту пов'язана з первинною операцією.
Основний діагноз: I20.0 Нестабільна стенокардія
Супутній діагноз: I25.12 Атеросклеротична хвороба серця аутогенного обхідного судинного шунта
Інші ускладнення
Інші ускладнення АКШ можуть включати післяопераційну гіпертензію, серцеві аритмії, крововиливи і раньові інфекції (рани грудини, або області постачання, наприклад, ноги або руки). Можуть також статися гострі порушення мозкового кровообігу. (Див. також АСК 1904 Процедурні ускладнення і АСК 0934 Процедури ревізії/повторної операції на серці).
КШ без серцево-легеневого шунтування
Деякі операції КШ виконуються без серцево-легеневого шунтування (СЛШ). Зазвичай в таких випадках пацієнтові потрібен лише один трансплантат. Операція виконується за допомогою стернотомії, але замість під’єднання пацієнта до апарату штучного кровообігу й виконання операції на непульсуючому серці застосовують стабілізатор серця. Стабілізатор серця, наче восьминіг, охоплює серце й тримає його в достатньо нерухомому стані для того, щоб можна було виконати операцію на пульсуючому серці. Такі процедури можуть бути задокументовані як «КШ без СЛШ», «КШ з застосуванням стабілізатора серця», «КШ з “восьминогом”» або «КШ без насоса».