0010 ВКАЗІВКИ ЩОДО УЗАГАЛЬНЕННЯ
Викладення переліку діагнозів на титульному аркуші медичної карти та/або у виписному епікризі є обов’язком клініциста. Перед кодуванням зафіксованого діагнозу/процедури кодувальник повинен перевірити інформацію з титульного листа та/або з виписного епікризу, розглянувши належні документи, вкладені до медичної карти.
Якщо ж результати такого розгляду відрізняються від клінічної документації - наприклад, клінічний діагноз виразки шлунку «без ознак виразки» в гістопатології - слід звернутися до клініциста. Хоча результати перевірки критичні для процесу кодування, існують хвороби, які перевірка не завжди в змозі підтвердити.
Наприклад, хвороба Крона не завжди підтверджується біопсією.
Важливо звертатися за консультацією до клініциста, якщо існує потреба у:
перевірці діагнозів, записаних на титульному листі та/або у виписному епікризі, не підтверджених документами з медичної карти, та
поясненні розходжень між результатами перевірки та клінічною документацією.
ПРИКЛАД 1
У виписному епікризі клініцист в якості основного діагнозу зафіксував перелом шийки стегнової кістки. Додаткові діагнози - запалення легень і виразка дванадцятипалої кишки.
Розгляд записів клінічного перебігу показав, що пацієнта шість місяців тому госпіталізували з запаленням легень. Крім того, він має зарубцьовану виразку дванадцятипалої кишки. Лише перелом шийки стегнової кістки отримав правильний код зовнішньої причини, тому що ані запалення легень, ані виразка дванадцятипалої кишки не відповідають критеріям супутнього діагнозу (див. АСК 0002 Супутні діагнози).
РЕЗУЛЬТАТИ ТЕСТІВ
Результати, що уточнюють діагноз
Результати лабораторних, рентгеноскопічних, патолого-анатомічних та інших діагностичних досліджень слід кодувати в тих випадках, коли вони явно уточнюють вже задокументовані стани, що відповідають критеріям основного діагнозу (див. АСК 0001 Основний діагноз) або
супутнього діагнозу (див. АСК 0002 Супутні діагнози).
ПРИКЛАД 2
Слід кодувати: S72.03 Субкапітальний перелом шийки стегнової кістки, якщо в документації вказується на перелом шийки стегна, а результати рентгеноскопічного дослідження показують субкапітальний перелом.
J21.0 Гострий бронхіоліт, спричинений респіраторно-синцитіальним вірусом, якщо в документації вказується бронхіоліт, а цитологічне дослідження підтверджує, що причиною захворювання є саме респіраторно-синцитіальний вірус (РСВ).
Результати з неясними висновками або такі, що не можуть бути пов’язані з жодним задокументованим станом
Результати тесту слід кодувати лише в тому випадку, якщо клініцист може довести, що вони є значущими, та/або вказує на зв’язок між неясними результатами тесту та певним станом.
ПРИКЛАД 3
Не слід кодувати таке:
N39.0 Інфекція сечових шляхів неуточненої локалізації, якщо лише результат мікробіологічного дослідження показує посів мікроорганізму(-ів).
J98.1 Легеневий колапс, якщо результати рентгеноскопії показують базальний ателектаз.
K66.0 Перитонеальні спайки, якщо цю хворобу виявлено на комп’ютерній томограмі (КТ) за основного діагнозу «біль у животі».
D25.- Лейоміома матки, що входить до гістопатології, якщо причиною гістеректомії вказано надмірну менструацію.
ЗАГРОЗЛИВИЙ СТАН АБО ПОТЕНЦІЙНА НЕБЕЗПЕКА ДЛЯ ЗДОРОВ’Я
Якщо загрозливий стан або потенційну небезпеку для здоров’я задокументовано, але такий стан чи небезпека не реалізується протягом епізоду надання медичної допомоги, кодувальник має звернутися до Покажчика й перевірити, чи вказаний відповідний стан як загрозливий або потенційна небезпека в якості основного терміну або терміну другого рівня.
Якщо такий запис в Покажчику існує, слід внести відповідний код. Якщо ж ні, загрозливий стан або потенційна небезпека для здоров’я не кодується.
ПРИКЛАД 4
Існувала загроза гангрени, але протягом епізоду надання медичної допомоги гангрена не розвинулась завдяки вчасному лікуванню. У Покажчику немає запису «гангрена, загрозлива», тому цей випадок отримує код за попереднім станом - таким як артеріосклероз, що супроводжується виразкоутворенням.
Стани, що вказані в показнику як «загрозливі»:
O20.0 Загрозливий аборт
O47.- Удавані перейми