0002 СУПУТНІ ДІАГНОЗИ

Перегляди: 6231

0002 СУПУТНІ ДІАГНОЗИ
Термін «супутній діагноз» визначається таким чином:

«Стан або скарга, що існує паралельно з основним діагнозом або ж виникає протягом епізоду
надання медичної допомоги стаціонарному хворому, догляду на дому або звернення до
закладу охорони здоров’я відповідно до коду» (METeOR: 514271) (Australian Institute of Health and Welfare 2014).

Коди, призначені для додаткових діагнозів є суттєвим компонентом Національного мінімального набору даних про обслуговування госпіталізованого пацієнта (APC NMDS).
“Призначення APC NMDS полягає в отриманні інформації про медичну допомогу, що
надається госпіталізованим пацієнтам в австралійських лікарнях”.(METeOR: 535047) (Australian Institute of Health and Welfare, 2014).
Сукупність загальнонаціональних даних про захворюваність покликана описати не поточний статус захворювань популяції стаціонарних хворих, а, скоріше, стани, що є важливими з точки зору необхідного лікування, досліджень та ресурсів для кожного епізоду надання медичної допомоги.
Для потреб кодування супутні діагнози слід розглядати як стани, що впливають на ведення пацієнта з точки зору потреби в будь-яких з наведених нижче дій:
 початок, зміна або коригування лікування;
 діагностичні процедури;
 посилене надання допомоги та/або моніторинг.

При призначенні кодів симптомів, ознак і невизначених станів із Класу 18 Симптоми, ознаки та відхилення від норми, виявлені при клінічних та лабораторних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках в якості додаткових діагнозів слід бути дуже уважним.
Клінічним кодувальникам необхідно пересвідчитися, що вони відповідають керівним принципам кодування, в тому числі, що вони є "важливими проблемами в медичному обслуговуванні самі по собі" (Див. також примітку на початку Класу 18 Симптоми, ознаки та відхилення від норми, виявлені при клінічних та лабораторних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках).

ПРОБЛЕМИ Й ПЕРШОПРИЧИНИ

Якщо надається лікування проблеми з відомою першопричиною, кодувати слід обидва стани (див. також АСК 0001 Основний діагноз/Проблеми й першопричини).

ПРИКЛАД 1

Госпіталізовано пацієнта з переломом шийки стегна. Протягом епізоду надання медичної допомоги в нього виникає асцит. Першопричина асциту відома - хвороба печінки. Асцит дренується.
Основний діагноз: перелом шийки стегна.
Супутні діагнози: асцит; хвороба печінки.
Процедура: дренування асциту.

ОЦІНКИ

Стани, задокументовані під час клінічної оцінки (наприклад, передопераційної оцінки, проведеної анестезіологом) слід кодувати лише тоді, коли вони відповідають наведеним вище критеріям, або якщо через такий стан змінюється стандартний лікувальний протокол, встановлений для певної процедури/стану.

КІЛЬКА КОДІВ

Бувають ситуації, що вимагають використання додаткових кодів для відображення різних компонентів захворювання, що можуть не відповідати наведеним вище критеріям визначення супутнього діагнозу (див. також Табличний перелік МКХ-10-АМ: Принципи
складання Табличного переліку/Вказівки/терміни).
Можна навести такі приклади сфер, в яких у МКХ-10-АМ нерідко застосовуються кілька кодів:

етіологія й прояви (див. також АСК 0001 Основний діагноз);
місцеві інфекції - з метою ідентифікації збудника;
функціональна активність новоутворень;
морфологія новоутворення (див. також АСК 0233 Морфологія);
хвороба-першопричина;
токсичні речовини;
природа травми або причина отруєння чи побічного ефекту;
цукровий діабет з ускладненнями;
післяопераційні ускладнення.

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЗАЗНАЧЕННЯ СУПУТНІХ ДІАГНОЗІВ В ІНШИХ СТАНДАРТАХ
Стандарти, перелік яких наведено нижче, містять інструкції, які, в деяких випадках, можуть вказувати, що певні стани, які зазвичай не відповідають критеріям АСК 0002, слід вказувати як супутні діагнози. Прикладами таких випадків є коди «статусів» - таких як ВІЛ, паління,
носій, стани, виявлені під час ендоскопії, а також коди «позначок» - наприклад, тривалість вагітності або результати пологів.
Слід зазначити, що цей перелік може не завжди бути вичерпним, адже стандарти з часом змінюються.

АСК 0005 Синдроми
АСК 0011 Госпіталізація для хірургічної операції, яку не було виконано
АСК 0012 Підозрювані стани
АСК 0051 Амбулаторна ендоскопія – діагностика
АСК 0102 ВІЛ/СНІД (Вірус імунодефіциту людини / Синдром набутого імунодефіциту)
АСК 0104 Вірусний гепатит
АСК 0401 Цукровий діабет і проміжна гіперглікемія
АСК 0503 Розлади внаслідок вживання наркотиків, алкоголю та тютюну
АСК 0936 Кардіостимулятори та імплантовані дефібрилятори
АСК 1404 Госпіталізація для діалізу нирок
АСК 1500 Послідовність діагностики у випадках надання медичної допомоги при розродженні
АСК 1511 Переривання вагітності
АСК 1521 Стани і травми під час вагітності
АСК 1544 Ускладнення після аборту та позаматкової чи молярної вагітності
АСК 1548 Пуерперальний / післяпологовий стан або ускладнення
АСК 1549 Стрептококова інфекція групи B/носій під час вагітності
АСК 1607 Новонароджена дитина/немовля
АСК 1807 Гострий та хронічний біль

(див. також АСК 0003 Додаткові коди для хронічних станів).

ПОБІЧНІ ВИЯВЛЕНІ ПОРУШЕННЯ ТА СТАНИ

Аномальне виявлене порушення або стан (наприклад, зазначене в клінічній оцінці, лабораторному, рентгенівському, патологічному або іншому діагностичному результаті) можна ідентифікувати та/або документовати під час випадку надання медичної допомоги.
Кожен випадок необхідно оцінити за сутністю, щоб визначити, чи достатньо документація описує стан, що відповідає критеріям АСК 0002 Додаткові діагнози, щоб призначати код (див. також АСК 0010 Вказівки щодо узагальнення / результати тестів). Однак, якщо ці виявлені порушення або стани є побічними стосовно випадку надання медичної допомоги та їх відзначають тільки для подальшого спостереження або направлення до лікаря- вузького спеціаліста після виписки, вони не відповідають вимогам для призначення коду за АСК 0002 Додаткові діагнози.

ПРИКЛАД 2

Пацієнта госпіталізовано з гострим холециститом. При рентгенографічному дослідженні черевної порожнини побічно виявлено ураження печінки. Під час випадку надання медичної допомоги жодних подальших досліджень проведено не було, але після виписки пацієнта
направили до терапевта для спостереження за ураженням печінки.
Основний діагноз: Гострий холецистит
Оскільки ураження печінки не відповідало критеріям АСК 0002 в даному випадку надання медичної допомоги, воно не кодується.

ПРИКЛАД 3

Літнього пацієнта госпіталізовано з переломом човноподібної кістки після падіння. Перед випискою на передпліччі виявлено ураження шкіри. Пацієнта направлено після виписки до вузького фахівця для спостереження за ураженням шкіри.
Основний діагноз: Перелом човноподібної кістки
Оскільки ураження шкіри не відповідало критеріям АСК 0002 в даному випадку надання медичної допомоги, воно не кодується.

ПРИКЛАД 4

Пацієнтку госпіталізовано для лапароскопії міоми матки. Під час лапароскопії виявлено пухлину сигмовидної кишки. Клініцисти намагаються видалити пухлину, проте в цьому випадку було визнано, що її занадто важко видалити. Пацієнтку направлено після виписки до
вузького фахівця для спостереження за ураженням товстої кишки.
Основний діагноз: Міома матки
Супутній діагноз: Ураження товстої кишки
У цьому прикладі ураження товстої кишки відповідає критеріям АСК0002 в цьому випадку надання допомоги і кодується.

ВІДХИЛЕННЯ ВІД НОРМИ, ВИЯВЛЕНІ ПІД ЧАС ОГЛЯДУ НОВОНАРОДЖЕНОЇ ДИТИНИ
Цим станам слід присвоювати код лише тоді, коли вони відповідають критеріям, викладеним в даному стандарті або коли в іншому стандарті вказано, що цим станам необхідно присвоїти код.

ПРИКЛАД 5

Під час огляду новонародженої дитини неонатолог виявляє кавернозну гемангіому, жовтяницю та пілонідальну ямку. Дитина отримує 24 години світлолікування, але для гемангіоми та пілонідальної ямки інтервенції не потрібні, тому вони не кодуються.

ПРИКЛАД 6

Синглтон народився в 38 тижнів (2840г). Під час огляду новонародженого виявлено клишоногість лівої ноги. Під час випадку надання медичної допомоги додаткового догляду з приводу клишоногості не надавалося і пацієнт був виписаний через день. Пацієнта направлено після виписки до фізіотерапевта для подальшого спостереження з приводу клишоногості.

З приводу клишоногості ніяке втручання потрібно не було, тому код для клишоногості не призначено.

ПРИКЛАД 7

Синглтон народився в 38 тижнів (2840г). Під час огляду новонародженого виявлено клишоногість лівої ноги. Під час випадку надання медичної допомоги новонародженого оглянув фізіотерапевт для лікування клишоногості. Після виписки пацієнта було направлено
для подальшого спостереження у вузького фахівця.
Проведено втручання для лікування клишоногості і тому його кодують.

ВАГІТНІСТЬ, ПОЛОГИ І ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД

Загальні рекомендації стосовно призначення додаткових діагнозів у випадках надання медичної допомоги при розродженні див. АСК1500 Послідовність діагностики у випадках надання медичної допомоги при розродженні.
Див. також АСК 1521 Стани і травми під час вагітності та АСК 1548 Пуерперальний /післяпологовий стан або ускладнення.