0001 ОСНОВНИЙ ДІАГНОЗ
Термін «основний діагноз» визначається таким чином:
«Діагноз, який після дослідження вважається причиною епізоду госпіталізації пацієнта, догляду на дому або звернення до закладу охорони здоров’я відповідно до зазначеного коду» (METeOR: 514273) (Australian Institute of Health and Welfare 2014).
Вираз після дослідження в цьому визначенні означає оцінку даних з метою встановити захворювання, що стало основною причиною епізоду надання медичних послуг. До оцінюваних даних може відноситися інформація, отримана з таких джерел, як історія хвороби, оцінка психічного стану, консультації спеціалістів, фізикальний огляд, діагностичні тести та процедури, хірургічні процедури, а також функціональне чи радіологічне дослідження. Визначене за результатами дослідження може збігатися чи не збігатися з попереднім діагнозом.
ПРИКЛАД 1
Діагнози, викладені на титульному аркуші:
Цукровий діабет
Коронарна недостатність
Інфаркт міокарда
Історія поточної хвороби:
Зранку в день госпіталізації пацієнт відчув сильний біль в грудях і був доставлений машиною швидкої допомоги в лікарню та прийнятий до відділення кардіореанімації.
У цьому прикладі інформація з медичної карти пацієнта вказує на те, що основним діагнозом є інфаркт міокарда.
Обставини госпіталізації завжди зумовлюватимуть вибір основного діагнозу. При визначенні основного діагнозу методичні рекомендації з кодування МКХ-10-АМ мають пріоритет над усіма іншими інструкціями (див. Табличний перелік МКХ-10-АМ: Принципи складання
Табличного переліку та Алфавітний покажчик МКХ-10-АМ: Принципи складання Алфавітного покажчика хвороб).
Важливість узгодженої, повної документації в медичній карті не можна переоцінити. Без такої документації застосування всіх інструкцій з кодування стає задачею складною або й зовсім неможливою.
Нижче наведено деякі загальні правила стосовно вибору основного діагнозу, декотрі з яких можуть згадуватися і в інших главах цього документу (див. також АСК 0050 Неприпустимі коди основного діагнозу).
ВАГІТНІСТЬ, ПОЛОГИ І ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД
Рекомендації за призначенням основного діагнозу у випадках надання медичної допомоги при розродженні див. у розділі АСК 1500 Послідовність діагностики у випадках надання медичної допомоги при розродженні.
Див. також АСК 1521 Стани і травми під час вагітності та АСК 1548 Пуерперальний /післяпологовий стан або ускладнення.
СИСТЕМА ПОДВІЙНОГО КОДУВАННЯ («ХРЕСТ І ЗІРОЧКА»)
Коди етіології та прояву хвороби (хрест і зірочка) мають викладатися в послідовності відповідній до визначення основного діагнозу. Хоча в Алфавітному покажчику код етіології вказується першим, будь-який з двох кодів може бути вказаний у якості основного діагнозу.
Призначати кодові комбінації, як зазначено в Алфавітному покажчику, або відповідно до діапазонів дискретного коду, перерахованих в Табличному переліку (див. також МКХ-10-АМ Принципи складання табличного переліку/система подвійного кодування («хрест і
зірочка»)).
ПРОБЛЕМИ Й ПЕРШОПРИЧИНИ
1. Кодування стану-першопричини як основного діагнозу
Якщо пацієнт звернувся з певною проблемою, а під час епізоду надання медичної допомоги було виявлено першопричину цієї проблеми, то стан-першопричина отримує код основного діагнозу, а сама проблема не кодується.
ПРИКЛАД 2
Пацієнт звернувся зі скаргою на судоми. Раніше пацієнт не лікувався від судом.
Комп’ютерна томографія (КТ) виявила велику пухлину головного мозку.
Основний діагноз: пухлина головного мозку.
Супутній діагноз: немає.
2. Кодування проблеми як основного діагнозу
Якщо пацієнт звертається з проблемою, першопричина якої на час звернення відома, і лікування надається лише стосовно цієї проблеми, вона кодується як основний діагноз. Стан-першопричина вказується як супутній діагноз.
ПРИКЛАД 3
Пацієнт госпіталізується для лікування рецидивних судом, викликаних пухлиною головного мозку, виявленого за три місяці до того.
Основний діагноз: судоми.
Додатковий діагноз: пухлина головного мозку.
ПРИКЛАД 4
Пацієнт госпіталізується для дренування асциту, спричиненого відомою хворобою печінки.
Основний діагноз: асцит.
Додатковий діагноз: хвороба печінки.
Процедура: дренування асциту.
КОДИ СИМПТОМІВ, ОЗНАК І СЛАБКОВИРАЖЕНИХ СТАНІВ
Коди симптомів, ознак і слабковиражених станів з глави 18 Симптоми, ознаки й відхилення, виявлені на основі клінічних та лабораторних даних не повинні використовуватися в якості основного діагнозу, якщо було встановлено відповідний заключний діагноз (Див. також
примітку на початку Класу 18 Симптоми, ознаки та відхилення від норми, виявлені при клінічних та лабораторних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках та АСК 0012 Підозрювані стани).
ГОСТРІ Й ХРОНІЧНІ СТАНИ
Якщо певний медичний стан описується одночасно як гострий (підгострий) і хронічний, і в Алфавітному покажчику є окремі уточнюючі терміни одного рівня, необхідно кодувати обидва варіанти стану, вказуючи гострий (підгострий) стан першим.
ПРИКЛАД 5
Госпіталізація пацієнта з загостренням хронічного панкреатиту.
Основний діагноз: K85.9 Гострий панкреатит, неуточнений
Додатковий діагноз: K86.1 Інший хронічний панкреатит
Цей критерій не слід використовувати, якщо:
a. МКХ-10-АМ містить протилежні вказівки. Наприклад:
При кодуванні загострення хронічного мієлоїдного лейкозу Табличний перелік прямо вказує, що кодувальник має використовувати лише «хронічний» код, С92.1 Хронічний мієлоїдний лейкоз, BCR/ABL-позитивний.
b. МКХ-10-АМ вказує, що потрібен лише один код. Наприклад:
При кодуванні хронічного бронхіоліту Покажчик вказує, що гострий стан не потрібно кодувати окремо, адже він наведений у дужках після основного терміну (тобто є необов’язковим модифікатором):
Бронхіоліт (гострий) (інфекційний) (підгострий) J21.9 - хронічний (фіброзуючий) (облітеруючий) J44.8
с. При кодуванні гострого тонзиліту з оперативним прийомом (див. АСК 0804 Тонзиліт).
ДВА АБО БІЛЬШЕ ВЗАЄМНО ПОВ’ЯЗАНИХ СТАНИ, КОЖЕН З ЯКИХ ПОТЕНЦІЙНО ВІДПОВІДАЄ ВИЗНАЧЕННЮ ОСНОВНОГО ДІАГНОЗУ
Якщо існує два або більше взаємно пов’язаних стани (наприклад, хвороби з одного класу МКХ-10-АМ або прояви, що пов’язуються з певною хворобою), що потенційно відповідають визначенню основного діагнозу, слід запитати в клініциста про те, який діагноз найкраще відповідає визначенню основного діагнозу.
За відсутності додаткової інформації в якості основного діагнозу слід кодувати перший згаданий діагноз (World Health Organization 2011, pp. 133-134).
ДВА АБО БІЛЬШЕ ДІАГНОЗИ, ЩО РІВНОЮ МІРОЮ ВІДПОВІДАЮТЬ ВИЗНАЧЕННЮ ОСНОВНОГО ДІАГНОЗУ
Якщо два або більше діагнози рівною мірою відповідають критеріям основного діагнозу з урахуванням обставин госпіталізації, діагностичного обстеження та/або наданого лікування, а Алфавітний покажчик, Табличний перелік або стандарт не містять вказівок щодо порядку кодування, слід запитати в клініциста про те, який діагноз найкраще відповідає визначенню основного діагнозу.
За відсутності додаткової інформації в якості основного діагнозу слід кодувати перший згаданий діагноз (World Health Organization 2011, pp. 133-134). 4
ПРИКЛАД 6
Літнього пацієнта госпіталізовано з низкою проблем і виписано за чотири тижні.
Діагнози:
Серцева недостатність застійного характеру
Хронічні виразки нижніх кінцівок
Хронічне обструктивне захворювання легень
Цукровий діабет
Процедури:
Обробка виразок
Щоденна перев’язка виразок
Оскільки основним діагнозом може вважатися ціла низка діагнозів, клініцист має вказати, який діагноз найкраще відповідає визначенню основного діагнозу. Якщо додаткова інформація відсутня, кодуватися в якості основного діагнозу має серцева недостатність застійного характеру, тому що вона згадується першою серед діагнозів.
ПОЧАТКОВИЙ ПЛАН ЛІКУВАННЯ НЕ ВИКОНАНО
В якості основного діагнозу слід вказувати стан, який, за результатами дослідження, спричинив госпіталізацію пацієнта, навіть якщо лікування не надавалося через непередбачені обставини (див. АСК 0011 Госпіталізація для хірургічної операції, яку не було виконано).
ЗАЛИШКОВІ ЯВИЩА АБО НАСЛІДКИ
Залишкові явища або наслідки вказуються першими, після них ставиться код наслідку фактору, що спричинив залишкові явища, окрім кількох випадків, коли Алфавітний покажчик вимагає вчинити інакше (див. також АСК 0008 Наслідки та АСК 1912 Наслідки травм, отруєння, токсичної дії та інших зовнішніх факторів).
Примітка: Щоб отримати додаткову інформацію стосовно вибору основного діагнозу в конкретних випадках див. наведені нижче загальні правила та правила, викладені в інших главах. Особливі вказівки щодо вибору основного діагнозу існують, зокрема, стосовно госпіталізації з метою родопомочі, госпіталізації для проведення хіміотерапії, радіотерапії та діалізу.