ВСТУП

ВСТУП
Австралійські стандарти кодування (АСК) для Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, десятий перегляд, австралійська модифікація (МКХ-10-AM), а також Австралійський класифікатор медичних інтервенцій (АКМІ) діють у всіх державних і приватних лікарнях Австралії. Очікується, що ці документи будуть регулярно переглядатися, після чого публікуватимуться у нових редакціях. Поточна редакція Австралійських стандартів кодування покликана забезпечити урахування змін у клінічній практиці, поправок до клінічної класифікації, оновлення Австралійської системи діагностично-споріднених груп (АС-ДСГ) та різні вимоги користувачів даних про госпіталізованих пацієнтів.
Це стандарти клінічного кодування було написано з метою, перш за все, забезпечити виконання положень кодування, передбачених МКХ-10-AM та АКМІ. Другим мотивом було врахування різних способів використання масивів даних про госпіталізованих пацієнтів. Такі питання, як розподіл ДСГ, дослідження й планування розглядалися лише після задоволення
вимоги щодо точного кодування за МКХ-10-AM та АКМІ.
Рівень деталізації в стандартах базується на припущенні, що користувачі документу навчені виокремлювати необхідну інформацію з медичної карти стаціонарного хворого, а також використовувати МКХ-10-AM та АКМІ. Припускається, що кодувальники в лікарнях знайомі з правилами МКХ-10-AM та АКМІ і дотримуються їх.
Медична карта має бути основним джерелом для кодування даних про захворюваність госпіталізованих пацієнтів. Правильне кодування можливе лише після доступу до упорядкованої та повної клінічної інформації. За відсутності якісної документації
застосування інструкцій з кодування ускладнене, якщо взагалі можливе. Вважається, що рішення щодо кодування приймаються не лише на основі інформації з титульного аркушу медичної карти та/або виписного епікризу (або його копії): для вибору коду має проводитися аналіз усієї медичної карти.
Якщо медичної карти недостатньо для повного й точного кодування, кодувальник має звернутися до клініциста по додаткову інформацію. Якщо записано діагноз, не підкріплений документально в медичній карті, перед визначенням коду може бути необхідно проконсультуватися з клініцистом.
Іноді посилання на відповідний розділ МКХ-10-AM та АКМІ достатньо, щоб пояснити, якими мають бути описи діагнозу та процедури. Якщо такий підхід не працює, необхідно повідомити керівництво лікарні про неналежний стан документації медичної карти і вплив такого стану на дані стаціонарних хворих.

Відповідальність за фіксацію правильного діагнозу та процедур - зокрема, остаточного діагнозу - несе клініцист, а не кодувальник.
Співпраця клініциста і кодувальника є необхідною умовою для складання повної та точної документації, визначення правильного коду та звітування щодо діагнозів та процедур.

ОПИС МКХ-10-AM ТА АКМІ

МКX-10-АМ і АКМІ – статистичні класифікації хвороб та інтервенцій. Статистична класифікація – це система категорій, одиниці до яких вносять відповідно до встановлених критеріїв. МКX-10-АМ і АКМІ дозволяють систематично реєструвати, аналізувати, інтерпретувати та зіставляти дані про захворюваність і медичні інтервенції, що збирають в різних лікарнях, штатах і країнах. МКX-10-АМ і АКМІ включають кодифікацію діагнозів та інших проблем із здоров'ям, а також інтервенцій, з клінічних визначень у буквено-цифровий/числовий код, що забезпечує легкість зберігання, доступу та аналізу даних.

Систему МКХ вперше було використано для класифікації причин смертності, відображених у свідоцтвах про смерть. Пізніше її дія поширилась і на діагнози захворювань. Важливо відзначити, що, хоча МКХ і призначена для класифікації, перш за все, хвороб та травм, що мають чітко сформульований діагноз, не кожну проблему або причину звернення за медичними послугами можна класифікувати таким чином. Відповідно, МКХ передбачає можливість широкого розмаїття ознак, симптомів, відхилень, виявлених в процесі дослідження, скарг та соціальних обставин, які можуть бути вписані на місці діагнозу в медичній документації.

Основна структура та принципи класифікації захворювань МКХ-10-AM

Основою класифікації хвороб в МКХ-10-AM є тризначний код, що являє собою обов’язковий рівень кодування для міжнародної звітності, що подається до Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) для проведення основних міжнародних співставлень.
Цей базовий код було розширено до чотири- й п’ятизначного формату з метою ідентифікації важливих конкретних хвороб. При цьому зберігається можливість представлення даних у широких групах задля отримання корисної і зрозумілої інформації.
У рамках МКХ-10-AM застосовуються різні підходи до класифікації. Структуру системи орієнтовано, в першу чергу, на сприяння виконанню епідеміологічного аналізу. Хвороби поділено на такі групи:

• епідемічні хвороби;
• конституційні або системні захворювання;
• місцеві захворювання за місцем ураження;
• вади розвитку;
• травми.

Перші дві й останні дві з цих груп – «спеціальні групи», що об’єднують захворювання, які були б розташовані незручно для епідеміологічного дослідження, якби вони були розкидані, приміром, в разі використання класифікації за місцем ураження. Залишається ще група «місцеві захворювання за місцем ураження», що містить класи МКХ-10-AM для кожної з основних систем організму.
Різниця між класами «спеціальних груп» та класами «систем організму» має практичне значення для розуміння структури класифікації, для кодування, а також для інтерпретації відповідної статистики. Необхідно пам’ятати, що, загалом, захворювання перш за все відносяться до одного з класів «спеціальних груп». Якщо існує сумнів щодо того, як класифікувати захворювання, класи «спеціальних груп» є пріоритетними.

Табличний перелік хвороб

Більшу частину Табличного переліку займає основна класифікація хвороб, що складається з 22 класів. Перший знак коду МКХ-10-AM - літера. Кожна літера пов’язана з певним класом, окрім літери D, яка використовується і в класі II «Новоутворення», і в класі III «Хвороби крові, кровотворних органів та окремі порушення з залученням імунного механізму», а також літери H, яка вживається як у класі VII «Хвороби ока та його придаткового апарату», так і в класі VIII «Хвороби вуха та соскоподібного відростка». У чотирьох класах (I, II, XIX та XX) вживається більш ніж одна літера в першому знакові відповідних кодів.
ВООЗ передбачає, що коди U00-U99 мають вживатися для тимчасового кодування нових хвороб невизначеної етіології, у надзвичайних випадках та у наукових дослідженнях. Коди U50-U73 використовуються в МКХ-10-AM для класифікації діяльності, а U90 відповідає внутрішньо лікарняним інфекціям.

Класи, відповідні літери та типи груп наведено нижче:

 Класи розбиваються на однорідні блоки з рубрик, закодованих трьома знаками. У класі I «Деякі інфекційні та паразитарні хвороби» назви блоків відображають дві вісі класифікації - спосіб передачі та широкі групи інфікуючи організмів. У класі II «Новоутворення» першою віссю є поведінка новоутворення; в рамках такої поведінки категоризація відбувається, переважно, за місцем ураження, хоча кілька тризначних рубрик відведено для важливих морфологічних типів (наприклад, лейкемії, лімфоми, меланоми, мезотеліоми, саркома Капоші). Діапазон рубрик наводиться в дужках після назви кожного блоку.

У кожному блоці деякі тризначні рубрики призначені для одиночних хвороб, що вирізняються частотою випадків, складністю або чутливістю до інтервенцій в рамках системи охорони здоров’я. Інші ж тризначні рубрики поєднують групи хвороб з певними спільними характеристиками. Зазвичай передбачені також рубрики для «інших» станів, куди можна включати багато різних, але менш розповсюджених захворювань, а також «невизначені» стани.

Базова структура й принципи процедури класифікації АКМІ Австралійський класифікатор медичних інтервенцій (АКМІ) було розроблено NCCH (ця організація раніше була куратором МКХ-10-AM/АКМІ/АСК). Він базується, в цілому, на Каталозі виплат в системі медичного страхування (MBS).

До основних рис класифікатора можна включити такі:

1. Класифікація процедур охоплює процедури й інтервенції, що виконуються в державних і приватних лікарнях, центрах денного перебування та в амбулаторних умовах. Включаються також інтервенції, суміжні з медичними, послуги стоматолога
та процедури, що виконуються за межами операційної.

2. Класифікація інтервенцій базується на Каталозі виплат в системі медичного страхування (MBS) Австралійського Союзу (з певними винятками). До кожного номенклатурного номеру MBS приєднано додатковий двозначний номер для позначення окремих видів процедур (наприклад, 36564-00). Інші процедури та інтервенції АКМІ, що відсутні в MBS, отримали кодовий номер з серії 90000.

Примітка: коди 97000 зарезервовано для стоматологічних послуг.

3. Структура класифікації процедур більшою мірою базується на анатомії, ніж на хірургічній спеціалізації. Класи точно наслідують назви класів МКХ-10 ВООЗ для гармонізації з класифікацією хвороб.

4. Консервативні процедури, наскільки це можливо, наводяться окремо від хірургічних.

5. Ієрархічна структура з такими осями:

• перший рівень - вісь анатомічної зони
• другий рівень - вісь типу процедури
• третій рівень - вісь блоку

6. Включення численних інших процедур, що можуть надаватися за межами лікарень. Йдеться, приміром, про амбулаторне лікування та догляд за пацієнтами за дільничним принципом.

7. Інтервенції класифікуються незалежно від постачальника відповідних послуг. Це означає, що певна інтервенція позначається одним і тим самим кодом незалежно від того, який медик її виконує.
Щоб отримати додаткову інформацію про класифікацію інтервенцій див. Табличний перелік та Алфавітний показник АКМІ.

МКХ-10-AM, АКМІ ТА АВСТРАЛІЙСЬКІ СТАНДАРТИ КОДУВАННЯ

Відповідно до Австралійських медичних угод (AHCA), мають надаватися дані про захворюваність всіх стаціонарних пацієнтів. Всі штати й території повинні надавати дані в обсязі, що відповідає Національному мінімальному набору даних про медичне
обслуговування госпіталізованого пацієнта (APC NMDS) (METeOR: 466132) (Australian Institute of Health and Welfare 2012). Діагнози, інтервенції та зовнішні причини травм реєструються за допомогою МКХ-10-AM та АКМІ. Австралійські стандарти кодування призначені для використання спільно з МКХ-10-AM та АКМІ.

МКХ-10-AM, АКМІ та АСК регулярно оновлюються й публікуються в Австралії одночасно - зазвичай, кожні два роки за винятком восьмої редакції, яку було опубліковано наприкінці трирічного циклу.
У табличних переліках МКХ-10-AM та АКМІ поруч з деякими кодами стоїть позначка ▼ .
Вона вказує, що існує Австралійський стандарт кодування, що допоможе в застосуванні цього коду.

ЯК КОРИСТУВАТИСЯ ЦИМ ДОКУМЕНТОМ

Стандарти в цьому документі категоризуються за місцем та/або системою відповідно до спеціалізації до якої відноситься діагноз або процедура.
Операції та процедури також категоризуються за місцем. Наприклад, тонзиліт розглядається в главі 8 «Вухо, нос, рот і горло» (ЛОР). Процедури, які можуть виконуватися в багатьох місцях містяться в розділі «Інтервенції».
Якщо процедура охоплює кілька місць, які можна віднести до більш ніж однієї глави, спочатку слід звернутися до алфавітного покажчика.
У даному документі активно використовується термін «клініцист». Він означає спеціаліста- медика, що надає лікування, але може означати й інших медичних робітників: акушерок, медсестер, суміжних спеціалістів. Для присвоєння коду, пов’язаного з документацією конкретного клініциста, задокументована інформація має відповідати профілю клініциста.

Система нумерації стандартів всередині глав

Кожен стандарт отримує чотиризначний номер АСК. Номери генеруються одночасно зі створенням і занесенням нових стандартів до центральної бази даних МКХ-10- AM/АКМІ/АСК. Номер кожного стандарту є унікальним. Якщо стандарт видаляється, сам він та його унікальний номер зберігаються в базі даних задля аналізу часового ряду кодування.
Якщо кодувальник з лікарні бажає звернутися до NCCC щодо конкретного стандарту, він має вказати номер цього стандарту в якості ідентифікатора.

Покажчик стандартів

Покажчик стандартів надає кодувальникам відомості про номер стандарту та сторінку цього документа, де цей стандарт викладено.