7.9.3. Кома при гострій недостатності наднирникових залоз

Г. недостатність наднирникових залоз (г. недостатність кори наднирникових залоз) – ургентний клінічний с-м, який розвивається внаслідок раптового та значного зниження функціональної активності коркового шару наднирникових залоз (супроводжується виразним зниженням вмісту у крові глюко- та мінералкортикоїдів).

Г. недостатність наднирникових залоз (ГННЗ) виникає як первинно-гостра недостатність наднирникових  залоз або як декомпенсація хр. недостатності наднирникових залоз (ХННЗ).

Розрізняють наступні причини розвитку ГННЗ:

-         декомпенсація ХННЗ;

-         с-м відміни глюкокортикостероїдів при довготривалій терапії;

-         первинно-гостра недостатність наднирникових залоз:

а) двобічний крововилив у наднирники при менінгококцемії (с-м Уотерхауса-Фредеріксена), при порушеннях системи згортання крові;

б) адреналектомія.

-   г. гіпофізарна недостатність;

-   декомпенсація уродженої дисфункції кори наднирникових залоз;

-   застосування ЛЗ, що пригнічують утворення кортикостероїдів (мітотан, кетоконазол) або таких, що прискорюють їх метаболізм (фенітоїн, ріфампіцин).

Принципи ведення хворих з г. недостатністю наднирникових залоз:

-  невідкладна масивна замісна терапія препаратами гормонів кори наднирникових залоз;

-  регідратація хворих та корекція електролітних порушень (р-ни декстрози, сольові р-ни);

- етіотропна та симптоматична терапія (при лихоманці, за виключенням станів зневоднення, антибіотикотерапія).

Лікування починають невідкладно, не очікуючи результатів лабораторних тестів (при можливості проводять попереднє визначення у крові концентрацій кортизолу, кортикотропіну, електролітів, біохімічні, клінічні аналізи), з в/в введення р-нів натрію хлориду та декстрози. Натрію хлорид, 0,9% р-н, вводять крапельно зі швидкістю 500 мл/год, під контролем показника гематокриту, гемодинамічних параметрів, загального стану хворого (у випадках колаптоїдних станів р-н вводять струменево) до 2000 – 3000 мл/доби. Глюкоза, 5-10% р-н, вводиться в/в крапельно, 500-1000 мл/добу. Протипоказано введення калійвмісних, гіпотонічних р-нів, діуретиків.

Також невідкладно починають в/в введення гідрокортизону по 100 мг 4-6 р/добу. У подальшому, при  наявності позитивної динаміки (стабілізація гемодинамічних показників) доза препарату зменшується до 150-200 мг/добу (при стабільних показниках гемодинаміки вводиться в/м орієнтовно по 75 мг ранком, 50 мг вдень, 25 мг ввечері) протягом 2-ї та 3-ї доби. У подальшому доза гідрокортизону складає 30 мг/добу (20 мг та 10 мг). Паралельно з лікуванням контролюють показники гематокриту, електролітів, вмісту глюкози у крові, гемодинамічні параметри (ЧСС, АТ), частоту дихання, аускультативну картину легень.