|
КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ВАКЦИНИ, ТУБЕРКУЛІНУ, ТА/АБО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ТА/АБО НЕСПРИЯТЛИВУ ПОДІЮ ПІСЛЯ ІМУНІЗАЦІЇ/ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКИ (НППІ) |
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма № 137/о |
|
Повідомлення заповнюється та надається до державного підприємства «Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України» (м. Київ, вул. Сім’ї Бродських, 03057, Департамент фармаконагляду; тел/факс: +38 (044) 202-17-00; e-mail: vigilance@dec.gov.ua). Електронна форма карти-повідомлення розміщена на https://aisf.dec.gov.ua |
|
І. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПАЦІЄНТА
|
П.І.Б. |
Номер історії хвороби/ амбулаторної карти |
Дата народження/ вік |
Стать |
Вага (кг) |
Зріст (см) |
|
|
|
|
чол. жін. |
|
|
ІІ. ПІДОЗРЮВАНІ ПР/ВЕ/НППІ
|
Підозрювана ПР/НППІ (опишіть кожен клінічний прояв ПР/НППІ із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку)/Зазначення ВЕ
Дата та час початку ПР/ВЕ/НППІ Дата та час закінчення ПР/ВЕ/НППІ
Корекція ПР/ВЕ/НППІ: без лікування немедикаментозне лікування медикаментозна терапія хірургічне втручання діаліз |
Наслідок ПР/ВЕ/НППІ видужання без наслідків видужує без змін видужання з наслідками смерть невідомо |
|
|
Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними (стосується випадку ПР/НППІ в цілому) так ні |
||
|
Якщо так, зазначається, чому ПР/НППІ вважається серйозною (відмічається одна або декілька причин): |
||
|
смерть пацієнта / / / /(дата смерті) загроза життю |
тривала непрацездатність вроджені вади розвитку |
|
|
госпіталізація/продовження госпіталізації пацієнта |
інша важлива медична оцінка інвалідність групова НППІ |
ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНІ ЛЗ, ВАКЦИНУ, ТУБЕРКУЛІН
|
Підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін (торговельна назва, лікарська форма, виробник) |
Номер серії |
Показання (за можливості за МКХ-10) |
Сила дії |
Разова доза |
Кратність приймання |
Спосіб уведення |
Дата та час початку терапії |
Дата та час закінчення терапії |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
ІІІа. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ У ВИПАДКУ НППІ НА ВАКЦИНИ АБО ТУБЕРКУЛІН
|
|
Категорія імунізації або туберкулінодіагностики |
|
Категорія НППІ |
||
|
масова кампанія імунізації щеплення за віком дитячий дошкільний заклад школа медичний кабінет для тих, хто подорожує проведення туберкулінодіагностики інше |
|
реакція на вакцину/туберкулін програмна помилка випадкова подія реакція на ін’єкцію/страх перед імунізацією/туберкулінодіагности кою невідомо |
|||
|
Номер дози (для вакцини) |
Місце уведення вакцини/ туберкуліну |
Спосіб уведення вакцини/ туберкуліну |
|||
|
перший другий третій |
четвертий п’ятий > п’ятого |
ліве плече праве плече плече (без уточнення) ліве стегно праве стегно |
стегно (без уточнення) ліве передпліччя праве передпліччя передпліччя (без уточнення) |
перорально внутрішньом’язово внутрішньошкірно підшкірно інше |
|
|
|
|||||
|
Термін зберігання / / / / |
|||||
|
Дані анамнезу життя особи, якій було проведено імунізацію/туберкулінодіагностику (щеплювальний анамнез, наявність реакцій на попередні введення вакцин, туберкуліну, наявність гострого або загострення хронічного захворювання протягом 1-1,5 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики, застосування імуносупресивної терапії протягом 1 місяця та препаратів крові протягом 3 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики тощо) |
|||||
ІV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ
(за винятком препаратів, що застосовувалися для корекції наслідків ПР/ВЕ/НППІ)
|
Супутні ЛЗ, (торговельна назва, лікарська форма, виробник, номер серії) |
Показання (за можливості за МКХ-10) |
Сила дії |
Разова доза |
Кратність приймання |
Спосіб уведення |
Дата початку терапії |
Дата закінчення терапії |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
V. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА
П.І.Б. Спеціальність Заклад охорони здоров’я Місцезнаходження
E-mail Тел. Дата |
VІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНОГО/ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СПЕЦІАЛІСТА (якщо не повідомник)
П.І.Б Спеціальність Заклад охорони здоров’я
Місцезнаходження _
E-mail Тел. Дата |
