| № з/п | Код домену | Назва домену |
| 1. | b280 | Сприйняття болю |
| 2. | b710 | Функції рухливості суглобів |
| 3. | b730 | Функції м'язової сили |
| 4. | b740 | Функції м'язової витривалості |
| 5. | d410 | Змінення основного положення тіла |
| 6. | d415 | Утримання положення тіла |
| 7. | d430 | Підіймання і перенесення об'єктів |
| 8. | d445 | Використання кисті та руки |
| 9. | d450 | Ходьба |
| 10. | d465 | Переміщення за допомогою обладнання |
| 11. | d510 | Миття |
| 12. | d520 | Догляд за частинами тіла |
| 13. | d530 | Користування туалетом |
| 14. | d540 | Користування одягом і взуттям |
| 15. | d550 | Вживання їжі |
| 16. | е1-е5 | Домени компоненту «Фактори середовища»* |
*обираються з Рекомендованого набору доменів середовища за НК 030:2022 «Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я»,