| № з/п | Код домену | Назва домену |
| 1. | b152 | Емоційні функції |
| 2. | b280 | Сприйняття болю |
| 3. | b710 | Функції рухливості суглобів |
| 4. | b730 | Функції м'язової сили |
| 5. | d430 | Підіймання і перенесення об'єктів |
| 6. | d450 | Ходьба |
| 7. | d920 | Відпочинок і дозвілля |
| 8. | е1-е5 | Домени компоненту «Фактори середовища»* |
*обираються з Рекомендованого набору доменів середовища за НК 030:2022 «Класифікатор функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я»