16. Оториноларингологія. Лікарські засоби

Вушна сірка – нормальний продукт життєдіяльності сірчаних залоз, що містяться в зовнішньому слуховому ході. Зазвичай вушна сірка евакуюється з вуха самостійно. При порушенні самостійного видалення сірки утворюються сірчані пробки. Коли сірчана пробка призводить до порушення слуху, її або видаляють за  допомогою вимивання, або з допомогою інструментів. Для вимивання використовують шприц Жане, воду,  підігріту до t° тіла або р-н 0,02% фурациліну, 0,1% р-н калію перманганату. У хворих з перфорацією барабанної перетинки та у пацієнтів, які перенесли операції на вусі, сірчані пробки видаляють лише інструментально. За необхідності пробку розм’якшують перед промиванням за допомогою вушних крапель: 5% р-ну гідрокарбонату натрію, 3% р-ну перекису водню. Для розм’якшення щільних пробок краплі можна застосовувати протягом кількох днів.

Після збирання анамнезу проводять огляд вушної раковини, зовнішнього слухового проходу та барабанної перетинки. За необхідності виконують туалет зовнішнього слухового проходу з видаленням патологічних виділень та беруть мазок для мікробіологічного дослідження.

ЛЗ вводять у зовнішній слуховий прохід шляхом вливання крап. з наступним їх нагнітанням у глибокі відділи за рахунок натиснення на козелець (хворий при цьому нахиляє голову в бік, протилежний хворому вуху, або ж крап. вводять в положенні лежачи на боці), інсуфляції – вдування порошку, змазування шкіри мазями за допомогою зонду з ватою. Подовження дії ЛЗ можна досягнути за рахунок введення у зовнішній слуховий прохід марлевої турунди, просоченої р-ном препарату, або маззю.

Для лікування зовнішнього отиту бактеріального походження застосовують місцеві АБЗ, частіше їх  комбінують із системними АБЗ. Якщо має місце перфорація барабанної перетинки, ототоксичні антибіотики протипоказані. Щоб запобігти розвитку грибкової флори, курс лікування АБЗ для місцевого застосування не повинен перевищувати 7-10 діб. При вираженому запаленні шкіри слухового проходу й особливо екзематозних змінах доцільне застосування місцево комбінації АБЗ та ГК.

Препарати 3-5% р-ни срібла протеїнату або срібла нітрату застосовують для зменшення запалення шкіри.

Грануляції та поліпи припікають згаданими препаратами, але у вищих їх концентраціях.

З метою знеболення додатково призначають неопіоїдні анальгетики, наприклад парацетамол.

При інфекції, викликаній резистентними стафілококами, препаратами вибору є мупіроцин, стафілококовий бактеріофаг. У хворих з імунодефіцитом та ЦД збудником часто є P.aeruginosa, тому їм показані ципрофлоксацин, місцево – хлоргексидин.

При опіках вушної раковини і зовнішнього слухового проходу призначають вісмуту субгалат з ланоліном та вазеліном по 5,0 г; ацетат алюмінію з дистильованою водою 2:100.

При екземі шкіри вушної раковини та зовнішнього слухового проходу призначають ГК-креми та мазі (див. розділ «Дерматовенерологія. Лікарські засоби»), при цьому віддається перевага комбінованим ЛЗ, що містять преднізолон, кліохінол, проте не слід допускати довготривалого його застосування.

При відмороженні вушної раковини місцево застосовують іхтіол з ланоліном 1:1, алюмінію ацетату 8% р-н (1 ч. л. на 50 мл води).

При підозрі на грибкове ураження шкіри зовнішнього слухового проходу беруть матеріал для мікологічного дослідження. При ураженні плісеневими грибами (наприклад, Aspergillus) основу місцевої терапії складають чутливі до аспергіл протигрибкові препарати для місцевого застосування.. Якщо висіваються гриби Candida, ефективними є клотримазол, біфоназол, кетоконазол, міконазол; при поєднаному грибковому та бактеріальному ураженні застосовують ізоконазол, ЛЗ у складі яких містяться хлорамфенікол, клотримазол, беклометазон. За недостатньої ефективності місцевого протигрибкового лікування призначають системну терапію протягом 10 діб.

При г. середньому отиті у дітей найчастіше етіологічне значення мають пневмококи, гемофільна паличка, моракселла, у дорослих – також β-гемолітичні стрептококи, стафілококи, змішана флора. Під час епідемічного спалаху грипу можлива вірусна етіологія захворювання.

Основу лікування становлять АБЗ, які значно знижують ризик порушення слуху та ймовірність переходу процесу в хр. форму. Засоби лікування г. середнього отиту бактеріального походження залежать від стадії захворювання, віку хворого, інших чинників та застосовуються місцево, системно або місцево і системно одночасно. На стадії ексудації застосовують хірургічне лікування – парацентез. При захворюванні середньої тяжкості у дітей протягом перших діб призначають симптоматичне лікування (неопіоїдні анальгетики та топічні деконгестанти, якщо порушене носове дихання). За відсутності позитивної динаміки протягом 24 год необхідне призначення АБЗ. Діти до 2 років практично завжди потребують їх призначення. Препарати місцевої дії (краплі в вухо) чинять виражену знеболюючу дію при отитах.

Вибір АБЗ відбувається з урахуванням даних про поширеність клінічно значимих збудників та  їх резистентність (див. розділ «Протимікробні та антигельмінтні засоби»). Для системної терапії зазвичай застосовують амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, рокситроміцин, азитроміцин, цефуроксим, цефтриаксон, метронідазол. Якщо з’явилась перфорація барабанної перетинки, місцево застосовують  рифаміцин. Застосування ототоксичних а/б категорично протипоказане. З метою відновлення або покращення функцій слухової труби застосовують судинозвужуючі засоби (оксиметазолін та ін.) у вигляді крап. в ніс 2-3 р/добу. При вірусній етіології є доцільним призначення інтерферону людського рекомбінантного альфа-2b у вигляді крап. в  ніс. Хворого слід попередити, щоб він сякався з відкритим ротом, не сильно й не одночасно через обидві ніздрі. Нормалізації функції слухової труби сприяє також її продування за Політцером (можливе лише після усунення запалення в носі та носоглотці) або за допомогою вушного катетера з введенням через просвіт катетера лікарської суміші, яка містить р-н а/б та ГК (наприклад, гідрокортизону або дексаметазону).

Для місцевого лікування при г. середньому отиті застосовують вушні крап. або вводять в зовнішній слуховий прохід марлеві турунди, просочені р-н ЛЗ.

Вибір ЛЗ залежить від форми та стадії захворювання. У перфоративній стадії з метою видалення гною із слухового проходу та барабанної порожнини необхідно 2-3 р/добу проводити туалет вуха (краще – після закапування 2-3 крап. 3% р-ну перекису водню, який через 1-2 хв видаляють). Потім у вухо вливають р-ни, попередньо підігріті до 37 оС. Більш ефективним буде транстимпанальне нагнітання ЛЗ, що сприяє їх кращому проникненню у барабанну порожнину і контакту зі слизовою оболонкою середнього вуха.

Коли оторея припиняється та закривається перфорація барабанної перетинки, з метою попередження утворення спайок та рубців у барабанній порожнині починають продування слухової труби за Політцером або через катетер та пневмомасаж барабанної перетинки. З тією ж метою призначають протеолітичні ферменти (гіалуронідаза, трипсин, хімотрипсин), які застосовують місцево методом електрофорезу або вводять у вигляді р- ну через просвіт слухової труби при її катетеризації. Ферментні препарати застосовують також при ексудативному та адгезивному середньому отиті. Їх ефект більше виражений у початковій стадії патологічного процесу.

При хр. гнійному середньому отиті провідним є хірургічний метод лікування, проведення якого  є ефективнішим у ранні строки з метою попередження розвитку прогресуючої приглуховатості та тяжких внутрішньочерепних ускладнень. Медикаментозне лікування показане в період загострення з метою попередження затримки гною у середньому та зовнішньому вусі. Перед початком місцевого та системного застосування АБЗ визначають чутливість мікрофлори. Місцево можна використовувати 0,5-1% р-н діоксидину, 0,05% р-н хлоргексидину.

В разі виникнення АР підбирають інші АБЗ та ГЛ. ЛЗ вводять шляхом вливання або транстимпанального нагнітання крап. у вухо.

Протипоказане використання ототоксичних АБЗ. Для розрідження в’язкого секрету перед застосуванням ЛЗ вводять ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин). Великі грануляції та поліпи видаляють за допомогою вушного конхотому, кюретки або вушної петлі.

При повторному мікотичному ураженні середнього вуха місцево застосовують натаміцин у вигляді крему, що містить поліміксину В сульфат, неоміцину сульфат, хлорнітрофенол, діоксидин, хлоргексидин (0,05% р-н).

Лікування сенсоневральної приглухуватості (СНП) має проводитися з урахуванням відомих ланок патогенезу  і стану органів і систем, пов’язаних зі слуховою системою, а при можливості - впливом на етіологічні чинники, з залученням, при необхідності, відповідних спеціалістів, а також обов’язковим системним і індивідуальним підходом. При цьому, обов’язковим є врахування стану церебральної гемодинаміки, серцевої діяльності і ЦНС.

При лікуванні СНП застосовуються: дезінтоксикаційна терапія (з цих заходів починається курс лікування при наявності ознак інтоксикації – (натрію лактат + натрію хлорид + кальцію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид), р-н глюкози та ін. (див.розділ «НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ГОСТРИХ ОТРУЄННЯХ», «АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ ТА РЕАНІМАТОЛОГІЯ. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ»); спазмолітичні препарати (при наявності спазму та підвищеного тонусу мозкових судин, наприклад, папаверину гідрохлорид, бендазол гідрохлорид (див. розділ «КАРДІООЛОГІЯ. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ»); препарати, які стабілізують АТ; протизапальні, десенсибілізуючі, противірусні та АБзасоби (у разі наявності запального процесу, розвитку СНП на фоні ГРВІ); препарати, які покращують мозковий  кровообіг; оскільки порушення мозкового кровообігу мають місце у переважної більшості хворих на СНП незалежно від етіології та стадії (г. чи хр.), препарати цієї групи входять у базисний курс; в залежності від виявлених змін у церебральній гемодинаміці застосовуються: при підвищеному тонусі мозкових судин - папаверину гідрохлорид, цинаризин (див.розділ «НЕВРОЛОГІЯ. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ»); мозкової тканини; антиоксиданти (аскорбінова к-та - див.розділ «НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ГОСТРИХ ОТРУЄННЯХ» при запамороченні, підвищенні внутрішньо-лабіринтного тиску застосовуються бетагістин, цинаризин; ЛЗ,  які сприяють покращенню функціонального стану ЦНС (застосовуються у базисному курсі, особливо при наявності змін у центральних відділах слухового аналізатору) - ноотропні препарати та препарати, що стимулюють метаболізм»); заспокійливі засоби (при цьому враховується АТ); ЛЗ, які покращують реологічні властивості крові; препарати метаболічної, нейропротекторної дії (триметазидин – див. розділ «КАРДІОЛОГІЯ. ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ»); у випадку г. та загострення хр. СНП  – ендауральний електрофорез з стрептокіназою, гепарином      (за показаннями); стероїди.

Підхід до лікування різних форм ринітів залежить від їх етіопатогенетичних особливостей. Вибір ЛЗ ґрунтується перед усім на визначенні наявності алергічної або інфекційної природи захворювання та має певні відмінності у дорослих та дітей.

Г. інфекційний риніт зазвичай є одним із проявів ГРВІ, що передбачає застосування препаратів з противірусною дією (інтерферон людський лейкоцитарний у вигляді крап. водного р-ну, римантадин - див.   розділ «Антимікробні та антигельмінтні ЛЗ»), які є найбільш ефективними на ранній стадії захворювання; протизапальних засобів (НПЗЗ - див. розділ «Ревматологія.ЛЗ», ЛЗ, які підвищують імунний захист організму (див. розділ «Імуномодулятори та протиалергічні ЛЗ»). При появі герпетичних висипань призначають ацикловір (див. розділ «Антимікробні та антигельмінтні ЛЗ»). Високу детоксикаційну та противірусну активність має поліоксидоній, гепон. При інфекційних ринітах бактеріального походження та бактеріальному ускладненні риніту при ГРВІ застосовують місцеві (фраміцетін, мупіроцин) та системні АБЗ (див. розділ «Протимікробні та антигельмінтні ЛЗ»)

Найважливіший фактор лікування при г. риніті у грудних дітей – відновлення носового дихання на періоди годування груддю. Перед годуванням груддю необхідно аспірувати балончиком слиз із кожної половини носа. За  5 хв до годування слід ввести в ніс по 2 крап. р-ну епінефрину в розведенні 1:5000 й по 2 крап. 2% водного р-ну борної к-ти. Між годуваннями 4 р/добу в ніс дитині вливають по 4 крап. 2% р-ну колоїдного срібла.

Оскільки затруднення носового дихання є однією з основних ознак різних форм риніту в терапії даної патології широко застосовуються топічні та системні деконгестанти. Назальні крап. та спреї, які містять деконгестанти у вигляді монопрепаратів та їх комбінацій застосовують протягом нетривалого часу (зазвичай 3-7 днів). При частому та тривалому застосуванні топічних деконгестантів створюються умови для розвитку медикаментозного риніту. Системні деконгестанти чинять виражену судиннозвужуючу дію на слизові оболонки ВДШ, але застосування їх обмежується порівняно частими випадками побічної дії на нервову та СС системи. Призначення системних деконгестантів протипоказане особам, які мають супутню патологію СС системи, гіпертиреоз, ЦД, закритокутову глаукому, доброякісну гіперплазію передміхурової залози, при наявності феохромоцитоми та дітям у віці до 12 років.

Медикаментозна терапія алергічного риніту включає в себе застосування:

• антигістаміних препаратів місцевої та системної дії;
• гормональних препаратів місцевої та системної дії;
• препаратів групи натрію кромоглікату;
• топічних та системних деконгестантів.

Найефективнішим методом лікування атопічних захворювань є специфічна імунотерапія (СІТ) або алерговакцинація. СІТ – єдиний метод лікування, здатний зупинити формування тяжких форм захворювання, знизити потребу в протиалергічних ЛЗ, зберегти ефект ремісії на протязі тривалого часу після закінчення лікування, а також попередити розширення спектру алергенів, до яких може розвинутися сенсибілізація (див. розділ «Імуномодулятори та протиалергічні засоби»).

При г. риніті, хр. атрофічному та алергічному ринітах для гігієни порожнини носа та як елімінаційні засоби застосовують ЛЗ, що містять 0,9% р-н натрію хлориду або очищену морську воду.

Ефективність застосування деяких ЛЗ при певних формах риніту наведено у таблиці: Ефективність застосування при різних формах риніту 

 Основою лікування г. та загострення хр. синуситу є місцеве та системне застосування АБЗ. При первинному призначенні АБЗ вибирають емпірично з урахуванням даних про переважання та резистентність мікрофлори, яка має етіологічне значення при захворюваннях ВДШ у даному регіоні. Вибір певного АБЗ також ґрунтується на важкості перебігу захворювання та інформації щодо застосування хворим ЛЗ протягом 4-6 тижнів, які передували даній патології. Найбільш поширеними збудниками синуситу є S.pneumoniae, H.influenzae та M. catarrhalis, яким властива висока чутливість до амінопеніцилінів, цефалоспоринів та респіраторних фторхінолонів  (гатифлоксацин, моксіфлоксацин). При катаральному синуситі можливе застосування місцево а/б. При легкому перебігу захворювання препаратами вибору є ампіцилін, амоксицилін, амоксицилін/клавуланат, цефуроксиму аксетил, які призначаються перорально. У випадку наявності алергії до вище згаданих АБЗ або інших протипоказань до їх застосування призначають а/б групи макролідів, які також доцільно використовувати за наявності ознак хламідійної або мікоплазмової інфекції. Курс лікування – 7-10 діб. При середньотяжкому синуситі, окрім вказаних вище препаратів, доцільно призначати респіраторні фторхінолони III та IV поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

При тяжкому синуситі й розвитку риногенних ускладнень показане в/м або в/в введення цефотаксиму, цефтриаксону, цефепіму, амоксициліну/клавуланату, в/в інфузії а/б з групи фторхінолонів III та IV поколінь. Фторхінолони не рекомендують призначати дітям й людям похилого віку, а також пацієнтам з порушенням функції печінки й нирок (високий ризик побічних реакцій). За відсутності покращення в перші 3 доби від початку застосування АБЗ необхідна корекція терапії. З метою локалізації інфекційного запалення додатково до системних антибактеріальних засобів доцільно застосовувати а/б місцево.

У дітей а/б-терапія синуситу будується за тими ж принципами, що й у дорослих (див. таблицю доз а/б для дітей віком старше 1 місяця). Препарати вибору: амоксицилін/клавуланат або цефуроксиму аксетил. Макроліди (азитроміцин, кларитроміцин) рекомендують при АР на β-лактами та при доведеній пневмококовій етіології синуситу.

При тяжкій нозокоміальній інфекції використовують карбапенеми (іміпенем/циластатин та меропенем) і фторхінолони III та IV поколінь (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин). При клінічних ознаках анаеробної інфекції у навколоносових синусах доцільно застосовувати амоксицилін/клавуланат, до комплексної АБ-терапії слід включати метронідазол або фторхінолони IV покоління (моксифлоксацин, гатифлоксацин). Часто можливе призначення ступеневої терапії, при якій лікування починають з в/в або в/м введення АБ засобів протягом 3-4 діб, а потім переходять на довший (10-14 діб) пероральний прийом того ж або подібного за спектром активності препарату.

Тривалість АБ-терапії рецидивуючого та загострень хр. синуситу може бути збільшена до 3 тижнів, особливо у хворих, які раніше приймали ГК або цитотоксичні засоби. Після отримання результатів мікробіологічного дослідження проводять відповідну корекцію а/б-терапії.

Для покращення дренування навколоносових пазух призначають адреноміметики для місцевого застосування. Вливання судинозвужуючих крапель в ніс або змазування слизової оболонки в області середнього носового ходу забезпечує розкриття сполучень синусів з носом та кращий дренаж вмісту. Також застосовують назальні спреї, які містять АБЗ (неоміцину сульфат, поліміксину В сульфат, дексаметазон із фенілефрином). Для евакуації патологічного секрету із навколоносових пазух виконують їх пункцію (найчастіше пунктують верхньощелепну та лобну пазухи) з промиванням р-ном антисептика (фурацилін 1:50000, 5% р-н діоксидину) або 0,9% р-ном хлориду натрію. Разом з антисептиками в пазуху вводять протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин), які розщеплюють некротизовані тканини, розріджують в’язкий секрет, ексудат, згустки крові.

Місцеві та системні кортикостероїди на сьогодні є основними препаратами в лікуванні поліпозу носа.  Клінічний ефект кортикостероїдів при поліпозній риносинусопатії обумовлений їх вираженою протизапальною дією. При наявності у хворого з назальними поліпами алергічного риніту слід застосовувати відповідні схеми протиалергічного лікування (див. також розділ «Імуномодулятори та протиалергічні засоби» та п.2.1. даного розділу). Враховуючи певну роль мікроорганізмів в етіопатогенезі хр. гнійно-поліпозного риносинуситу, до комплексної їх терапії залучають антимікотичні та антибактеріальні засоби (див. також розділ «Протимікробні  та антигельмінтні засоби) та п.2.1. даного розділу).

У випадку поліпів, які обтурують порожнину носа, на початку лікування застосовують системні кортикостероїди у вигляді короткого курсу. Ендоназальне застосування кортикостероїдів у формі дозованих аерозолів (беклометазон, флютиказон, мометазон) дозволяє досягти значного зменшення розміру поліпів. Для попередження рецидивів поліпозу носа після хірургічного лікування проводять довготривалі (до 4 місяців) повторні курси інгаляцій ГК.

Носова кровотеча у більшості випадків є симптомом системних захворювань, рідше розвиток цієї патології обумовлен різними порушеннями в порожнині носа та навколоносових синусах. Для зупинки кровотечі використовують різні маніпуляції:

-         притискання крил носа до носової перегородки;

-         припалювання зони кровотечі;

-         передня, задня тампонада порожнини носа;

-         перев'язка зовнішньої сонної артерії;

-         ендоваскулярні методи.

Припалювання здійснюється трихлороцтовою кислотою чи проводиться кріодеструкція. Залишки кислоти нейтралізують 2-5% р-ном натрію гідрокарбонату.

З гемостатичною метою застосовують етамзилат, амінокапронову кислоту (див. розділ «Гематологія. Лікарські засоби»), р-н хлориду кальцію. При захворюваннях крові використовують різні фактори згортання, в залежності від патології. У хворих з носовою кровотечею, що мають підвищений АТ застосовують антигіпертензивну терапію, поряд з іншими заходами (див. розділ «Кардіологія. Лікарські засоби»).

Основне значення в лікуванні атрофічного риніту має постійне застосування різноманітних ендоназальних засобів, дія яких направлена на зволоження та пом’якшення слизової оболонки носа, стимуляцію її регенерації, зменшення запальних проявів. Для видалення кірок з носа роблять промивання порожнини носа 0,9% р-ном хлориду натрію з додаванням у нього на 200 мл 6-8 крап. 10% йоду. Застосовують місцево олію шипшини, оливкову або персикову олію, р-н Люголю з гліцерином (йоду 1 частина, калію йодиду 2 частини, гліцерину 94 частини, води 3 частини), р-н ретинолу ацетату в олії. З метою зволоження й туалету слизової оболонки носа застосовують засоби елімінаційної терапії (див. п. 16.2.1.1.7.). Окрім місцевої терапії застосовуються системні муколітичні засоби.

Ларингіти – запалення слизової оболонки гортані, що, як правило, вражається вторинно і рідко буває самостійним захворюванням. Розрізняють г. та хр. форми ларингіту. У свою чергу г. ларингіт розподіляється на катаральну, набряково-інфільтративну та флегмонозну форми. Хронічний – на катаральну, гіперпластичну та атрофічну форми. Основними симптомами ларингітів є кашель, біль у горлі, відчуття стороннього тіла, осиплість голосу, що нерідко призводить до афонії.

Незалежно від форми ларингіту всім хворим рекомендується голосовий режим, дієта, що виключає гостру, кислу, а також гарячу та холодну їжу. Забороняється прийом алкогольних та тютюнових виробів.

Медикаментозна терапія, в залежності від етіологічного чинника, складається з антибактеріальної (захищені пеніциліни, цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, макроліди), протинабрякової (кортикостероїдні, діуретичні препарати), муколітичної (амброксол, ацетилцистеїн та інш.), антигістамінної (ІІ покоління) терапії.

Застосовують вливання в гортань лікарських речовин (суміші антибіотиків, масляні суміші, гідрокортизон, епінефрин) які проводяться гортанним шприцем. Дуже широко використовуються фізіотерапевтичні методи лікування - фонофорез з гідрокортизоном, УВЧ на ділянку гортані, інгаляції: лужні, лужно-олійні чи інгаляції індивідуальним інгалятором.

Набряк гортані може призводити до розвитку стенозу гортані, при швидкому його розвитку може виникати загроза життю хворого. В такій ситуації необхідно вживати екстрених заходів, аж до виконання конікотомії, трахеотомії. Набряк гортані, який не викликає тяжкого стенозу (І та ІІ ступеня), в умовах стаціонару лікують із застосуванням ЛЗ – медикаментозне дестенозування. При запальній природі набряку призначають інтенсивну а/б-терапію (парентеральне введення). Для зменшення набряку використовують дегідратуючі та сечогінні засоби: в/в 40% р-н глюкози з аскорбіновою кислотою, 10% р-н кальцію хлориду або глюконату кальцію, фуросемід, манітол. Виражені протизапальні, гіпосенсибілізуючі та протинабрякові засоби мають ГК. Преднізолон вводять в/м або в/в в дозі від 30 до 120 мг одномоментно, ін’єкцію можна повторити через 5-6 год. При наявності кашлю, вираженій густій мокроті або кірках в гортані й трахеї призначають муколітики - ацетилцистеїн, карбоцистеїн і бромгексин; в гортань вливають суміш а/б (пеніцилін на 0,9% р-ні NaCl) та суспензію гідрокортизону.